Domanda n. del. DICHIARA ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000

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1 Marca da bollo 16,00 Domanda n. del DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO PER L ASSEGNAZIONE IN LOCAZIONE PERMANENTE A CANONE CONCORDATO DI N.6 ALLOGGI DI EDILIZIA AGEVOLATA UBICATI IN VIA ALESSANDRINI N.19 A ROSIGNANO SOLVAY ANNO 2018 (da presentarsi improrogabilmente entro il 21/12/2018) ALL UFFICIO CASA DEL COMUNE DI ROSIGNANO MARITTIMO Il/La sottoscritto/a nato/a a (provincia/nazione) il, stato civile, cittadinanza, residente in via/piazza n. a,codice fiscale,tel., indirizzo presa visione dell Avviso pubblico per l assegnazione in locazione permanente a canone concordato di alloggi di edilizia agevolata ubicati in via Alessandrini n.19 a Rosignano Solvay, CHIEDE che gli/le venga assegnato, in locazione a canone concordato, un alloggio di edilizia agevolata di proprietà del Consorzio Etruria scrl in liquidazione e concordato preventivo A tal fine consapevole che in caso di false dichiarazioni, oltre alle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, l Amministrazione Comunale provvederà alla revoca dei benefici eventualmente concessi sulla base della dichiarazione come previsto dall art. 75 DPR 445/2000, DICHIARA ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000 BARRARE LE CASELLE CHE INTERESSANO E SCRIVERE IN STAMPATELLO CON SCRITTURA CHIARA 1. di essere cittadino italiano di essere cittadino di uno Stato aderente all Unione Europea di essere cittadino di altro Stato, non appartenente all Unione Europea, regolarmente soggiornante titolare di: permesso di soggiorno C.E. per soggiornanti di lungo periodo (ex carta di soggiorno) permesso di soggiorno biennale (data rilascio e data scadenza ) permesso di soggiorno annuale (data rilascio e data scadenza ) permesso di soggiorno di durata inferiore ad un anno (data rilascio e data scadenza ) 2. di essere residente nel Comune di Rosignano Marittimo di prestare la propria attività lavorativa nel Comune di Rosignano Marittimo 3. che i componenti del mio nucleo familiare, ai sensi e per gli effetti dell art. 2 dell Avviso pubblico, ed i loro redditi complessivi relativi all anno 2017 sono i seguenti:

2 N Cognome e nome Data di nascita Comune di nascita Rapporto con il richiedente Stato civile Soggetti a carico fiscale Titolare d invalidi tà o portator e di handica p Reddito Attività imponibile lavorativa anno Richiedent e che il reddito annuo complessivo del nucleo familiare relativo all anno 2017 è di 5. di essere in possesso di Attestazione ISEE, in corso di validità, con valore non superiore a ,00 (numero protocollo INPS e valore ISEE ) 6. di non essere titolare, né io né i componenti del mio nucleo familiare, di diritti di proprietà, usufrutto, uso ed abitazione su immobili ad uso abitativo ubicati nel territorio italiano o estero di essere titolare, io o altro componente del mio nucleo familiare, di proprietà assegnate in sede di separazione giudiziale al coniuge o pro quota di diritti reali non disponibili (indicare ubicazione eventuale immobile ) N.B. I cittadini extracomunitari non possono servirsi dell autocertificazione per attestare la non possidenza di proprietà immobiliari all estero e per questo devono presentare una certificazione originale dell Autorità competente del loro Stato, tradotta e legalizzata, attestante il sopra citato requisito. 7. di non aver avuto, a qualsiasi titolo, contributi pubblici per l acquisto, la costruzione o il recupero di alloggi, ovvero non ottenuto in qualsiasi parte del territorio nazionale, l assegnazione in uso, in abitazione, in proprietà o con patto di futura vendita di alloggi costruiti, recuperati o comunque fruenti del concorso o del contributo dello Stato, delle Regioni o di altri Enti pubblici, con esclusione dei casi in cui l alloggio sia stato espropriato, sia inutilizzabile o perito senza dare luogo al risarcimento del danno 8. di possedere i seguenti titoli: TITOLI PER LA DETERMINAZIONE DEL PUNTEGGIO Porre un segno di croce sulle caselle corrispondenti alla richiesta di I punteggi richiesti non saranno assegnati se non verranno prodotti i relativi documenti o rese le dichiarazioni sostitutive richiesto provvisorio definitivo che attestino la legittimità della richiesta a) Condizioni familiari a-1 Residenza anagrafica o attività esclusiva o prevalente nel Comune di Rosignano M.mo alla data di pubblicazione dell Avviso: - da almeno 2 anni consecutivi - da almeno 5 anni consecutivi - da almeno 10 anni consecutivi a-2 Nucleo familiare, composto da 1 o 2 persone,con almeno un componente che abbia compiuto il 65 anno di età alla data di pubblicazione dell Avviso Punti 1 Punti 2

3 a-3 Giovane coppia già costituita alla data di pubblicazione dell Avviso o la cui costituzione avverrà entro il termine massimo di 6 mesi dalla sottoscrizione del contratto di locazione - convivente con altro nucleo familiare - con uno o più figli minori a carico Il è attribuibile a condizione che nessuno dei due componenti la coppia abbia compiuto il 34 anno di età alla data di pubblicazione dell Avviso a-4 Nucleo familiare in cui siano presenti soggetti con disabilità definita secondo la tabella ISEE per la classificazione della disabilità: - disabilità media - disabilità grave - non autosufficienza a- 5 Nucleo familiare composto da una sola persona con: - uno o più figli maggiorenni a carico - uno o più figli minori a carico b) condizioni abitative Punti 5 Punti 6 Punti 5 Punti 6 b-1 Abitazione che debba essere rilasciata a seguito di provvedimento esecutivo di sfratto per finita locazione ( escluse le cause di morosità o di altra inadempienza contrattuale) b-2 abitazione che debba essere rilasciata a seguito di provvedimento di espropriazione forzata a seguito di pignoramento, di verbale di conciliazione giudiziaria, di ordinanza di sgombero, di provvedimento di separazione omologata dal Tribunale, o sentenza passata in giudicato,con obbligo di rilascio b-3 abitazione nucleo familiare assegnatario di alloggio di ERP che abbia superato il limite di reddito per la permanenza previsto dall art.35 comma 2 lett m) Punti 10 Punti 8 Punti 10 b-4 abitazione nucleo familiare assegnatario di alloggio di ERP che intenda rinunciare all assegnazione Punti 9 b-5 abitazione in alloggio con contratto di locazione registrato (estremi di registrazione n. in data ) il cui canone annuo di risulti regolarmente corrisposto e sia superiore: - ad un terzo del valore dell Attestazione ISEE - al 50% del valore dell Attestazione ISEE b-6 abitazione in alloggio avente barriere architettoniche tali da determinare grave disagio abitativo, e non facilmente eliminabili, in presenza di nucleo familiare con componente affetto da handicap, invalidità o minorazioni congenite o acquisite, comportanti gravi e permanenti difficoltà di deambulazione TOTALE Punti 2 richiesto provvisorio definitivo Il sottoscritto allega i seguenti documenti: 1) copia documento d identità (obbligatorio se non si firma la domanda davanti all operatore) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

4 Dichiarazione di assolvimento dell imposto di bollo (da compilare solo se la domanda viene predisposta su file firmato digitalmente o inviata tramite PEC) Il sottoscritto dichiara di aver assolto all imposta di bollo, mediante acquisto e annullamento della marca da bollo da 16,00 con identificativo n. del e di essere consapevole di dover conservare la marca da bollo stessa in originale debitamente annullata. Il sottoscritto inoltre dichiara di essere a conoscenza che il Comune di Rosignano M.mo, ai sensi dell art.71 del D.P.R. n. 445/2000, provvederà a idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese dai partecipanti, richiedendo all interessato di produrre la documentazione atta a comprovare la completezza e la veridicità dei dati dichiarati. Ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda deve pervenire al seguente indirizzo (da specificare solo se diverso dalla residenza anagrafica): telefono: Data FIRMA DEL DICHIARANTE Nel caso la dichiarazione non venga sottoscritta alla presenza del dipendente addetto alla ricezione delle domande, deve essere allegata fotocopia del proprio documento d'identità RISERVATO ALL UFFICIO In relazione alla presente domanda si attesta che: il dichiarante ha trasmesso la domanda tramite, allegando copia del proprio documento d identità; il dichiarante, identificato tramite, ha sottoscritto in mia presenza la domanda. Rosignano Marittimo, firma, timbro dell ufficio INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi art.13 del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di tutela dei dati personali) 1. Finalità e base giuridica del trattamento I dati personali forniti con la Sua domanda saranno trattati dal Comune di Rosignano Marittimo per la gestione del procedimento amministrativo relativo alla formazione della graduatoria dell Avviso pubblico per l assegnazione in locazione permanente a canone concordato di alloggi di edilizia agevolata di proprietà del Consorzio Etruria scrl in liquidazione e in concordato preventivo. La base giuridica del trattamento, di cui all art.6 comma 1 lett. e) del Regolamento (UE) 2016/679, è costituita dalla necessità di dare esecuzione a un compito di interesse pubblico o connesso all esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento in base a quanto previsto dal Decreto regionale n.4114 del 25/07/2005 e dalla Delibera di Giunta Regionale n.708 del 25/08/ Natura del conferimento e conservazione dei dati Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio, in quanto in mancanza di alcuni o di tutti i dati richiesti non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato con la conseguente esclusione della domanda a causa dell impossibilità a svolgere il corretto sviluppo dell istruttoria. I dati da Lei conferiti saranno conservati per il tempo prescritto dalla normativa vigente, in corrispondenza dell obbligo di conservazione dei fascicoli (cartacei ed informatici). 3. Destinatari dei dati personali I dati personali da Lei forniti saranno trattati da personale incaricato, opportunamente istruito e operante sotto l autorità e la responsabilità del Titolare. I dati raccolti possono essere comunicati alla Commissione

5 Comunale ERP competente a decidere sulle opposizioni avverso la graduatoria provvisoria, al Consorzio Etruria scrl in liquidazione e concordato preventivo proprietario degli alloggi, alla Regione Toscana oltre che al Ministero delle Finanze e alla Guardia di Finanza per i controlli previsti. I dati personali potranno essere trattati, inoltre, da soggetti terzi che forniscono servizi strumentali, tra cui servizi di comunicazione, posta elettronica, recapito della corrispondenza, servizi tecnici informatici e altri fornitori di servizi inerenti alle finalità sopraccitate. A tali soggetti saranno comunicati solo i dati strettamente necessari per l espletamento delle relative funzioni. 4. Diritti dell interessato La informiamo, inoltre, che relativamente ai dati medesimi può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dal CAPO III del Regolamento UE 2016/679. In particolare, Lei ha diritto di chiedere al Titolare l accesso ai dati che la riguardano, la loro rettifica o la cancellazione, l integrazione dei dati incompleti, la limitazione del trattamento; di ricevere i dati in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico; di opporsi in tutto od in parte, all utilizzo dei dati, nonché di esercitare gli altri diritti a Lei riconosciuti dalla disciplina applicabile. Tali diritti possono essere esercitati scrivendo a mezzo posta al Responsabile della protezione dei dati (DPO), domiciliato per le sue funzioni presso la sede del Titolare, oppure tramite posta elettronica al seguente al seguente indirizzo privacy@comune.rosignano.livorno.it Ai sensi dell art. 77 del Regolamento UE 2016/679, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all Autorità Garante per la protezione dei dati personali nel caso in cui ritenga che il trattamento violi il citato Regolamento. 5. Titolare del trattamento e Responsabile della protezione dei dati Il Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Rosignano Marittimo, con sede in via dei Lavoratori, Rosignano Marittimo (LI). Il Responsabile della protezione dei dati è contattabile all indirizzo di posta elettronica privacy@comune.rosignano.livorno.it