Il sottoscritto, nato a. prov. ( ) il / /, residente in prov. ( ) via n, matricola n. :
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- Domenica Pisani
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1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO (il candidato dovrà utilizzare obbligatoriamente il seguente schema che non dovrà essere modificato) Il sottoscritto, nato a prov. ( ) il / /, residente in prov. ( ) via n, matricola n. : Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni pensali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR n. 445/2000, DICHIARA - di prestare servizio a tempo indeterminato presso la ASL n. 5 di Oristano alla data del 31/12/2014 con il profilo professionale di (indicare per esteso) Categoria, fascia economica ; - di aver maturato un anzianità di servizio di almeno tre anni al nella categoria di appartenenza e nella posizione economica immediatamente inferiore (fascia) a quella per la quale si intende richiedere il passaggio; - di aver maturato la seguente esperienza professionale: di prestare (o aver prestato) servizio presso PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI come segue: 4 data inizio fine rapporto Ente 5 data inizio fine rapporto Ente N.B. si precisa che, in applicazione del CCNL , il passaggio dalla categoria C alla categoria D del personale del ruolo sanitario è avvenuto in data di aver prestato i seguenti servizi presso strutture private Convenzionate o Accreditate:
2 4 data inizio fine rapporto Ente 5 data inizio fine rapporto Ente 5 data inizio fine rapporto Ente di aver prestato i seguenti servizi presso Aziende del Servizio Sanitario Nazionale per il tramite di un agenzia di lavoro interinale: di aver usufruito dei seguenti periodi di aspettativa: 1 data inizio fine aspettativa motivazione 2 data inizio fine aspettativa motivazione - di aver conseguito i seguenti attestati di aggiornamento: 1 data inizio data fine evento durata (indicare il n. di giornate) 2 data inizio data fine evento durata (indicare il n. di giornate) 3 data inizio data fine evento durata (indicare il n. di giornate) 4 data inizio data fine evento durata (indicare il n. di giornate) 5 data inizio data fine evento durata (indicare il n. di giornate) 6 data inizio data fine evento durata (indicare il n. di giornate)
3 7 data inizio data fine evento durata (indicare il n. di giornate) 8 data inizio data fine evento durata (indicare il n. di giornate) 9 data inizio data fine evento durata (indicare il n. di giornate) Ente organizzatore Titolo - di aver partecipato in qualità di relatore ai seguenti corsi/congressi di aggiornamento: 1 data inizio evento durata (indicare il n. di giornate) Ente organizzatore 2 data inizio evento durata (indicare il n. di giornate) Ente organizzatore 3 data inizio evento durata (indicare il n. di giornate) Ente organizzatore 4 data inizio evento durata (indicare il n. di giornate) Ente organizzatore - di essere in possesso delle seguenti qualifiche professionali/titolo di abilitazione/di specializzazione: 1 per, conseguita nell anno 2 per, conseguita nell anno 3 per, conseguita nell anno - di svolgere (o aver svolto) la seguente attività didattica: docenza: 1 presso materia: 2 presso materia:
4 3 presso materia: attività di insegnamento nei seguenti corsi di formazione: 1 materia: 2 materia: 3 materia: - di essere autore/coautore delle seguenti pubblicazioni: 1 tipo di pubblicazione cognome e nome autore, anno 2 tipo di pubblicazione cognome e nome autore, anno 3 tipo di pubblicazione cognome e nome autore, anno 4 tipo di pubblicazione cognome e nome autore, anno - di aver conseguito i seguenti titoli culturali: 1 titolo di in data 2 titolo di in data
5 3 titolo di in data 4 titolo di in data Il sottoscritto dichiara: - di essere a conoscenza dell art. 75 del DPR 445/00, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora l ASL n. 5 di Oristano, a seguito di controllo, accerti la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione. Data Firma
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