SCHEDA ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA AI SENSI DELL ART. 18 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 231 DEL 21/11/2007

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1 SCHEDA ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA AI SENSI DELL ART. 18 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 231 DEL 21/11/2007 A) Codice dipendenza e descrizione: Tipologia operazione: Numero polizza: Apertura rapporto continuativo Operazione di incasso Operazione di Liquidazione Cambio Contraenza Operazione di recesso B) Mezzi di pagamento dell operazione: (L Art.47 del Reg. ISVAP n. 5/2006 impone il divieto di utilizzo del contante) Assegno Bonifico bancario o SEPA Bonifico estero Altro (specificare) Importo in Euro: Data operazione / instaurazione rapporto: Operazione Frazionata Se l operazione è eseguita sulla base di ordini di pagamento o di accreditamento (es. bonifici bancari): Intestatario del conto corrente o della carta di credito/debito utilizzati: Cognome/Denominazione Indirizzo Residenza nr. Civico (se conosciuto) C.A.P. Comune (o paese estero) Prov. Intermediario (che effettua o presso il quale è disposto l ordine di pagamento o di accreditamento): Codice IBAN ovvero SWIFT-BIC C) - Dati del Soggetto che effettua l operazione (deve essere una persona fisica) Acquisita copia valido documento di Riconoscimento 1 : (Segue) 1 Ai sensi del D.P.R., n 445/2000, sono considerati equipollenti alla carta di identità il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un'amministrazione dello Stato. Pag. 1 di 5

2 C) - Dati del Soggetto che effettua l operazione (segue) Intestatario del rapporto Beneficiario diverso dal contraente Familiare con delega Delegato Tutore/Curatore fallimentare Legale rappresentante/dipendente Acquisita idonea attestazione circa l effettiva esistenza del potere di rappresentanza e/o di delega alla firma Al soggetto possono essere applicati gli obblighi semplificati di verifica ex art. 25, D.Lgs. 231/2007. Soggetto non fisicamente presente, con obbligo rafforzato di verifica ex art. 28, c. 2, D.Lgs. 231/2007. Soggetto C politicamente esposto 2, con obbligo rafforzato di verifica ex art. 28, c. 5, D.Lgs. 231/2007. Soggetto fisicamente presente le cui informazioni riportate sono state rilevate e verificate correttamente D) Soggetto per conto del quale si effettua l operazione /Denominazione Codice Fiscale Partita IVA Sesso Stato di Residenza/Sede legale Prevalente attività svolta Att. Econom. Acquisita copia del Codice Fiscale e/o Partita Iva Acquisita copia dello Statuto e/o Atto Costitutivo e/o Visura Camerale Soggetto D politicamente esposto 3, con obbligo rafforzato di verifica ex art. 28, c. 5, D.Lgs. 231/2007. FIRMA DEL RILEVATORE (LEGGIBILE): 2 L art. 1, comma 2, lettera dd del D.Lgs231/2007 e s.m.i. per persone politicamente esposte si intendono le persone fisiche che occupano o hanno cessato di occupare da meno di un anno importanti cariche pubbliche, nonché i loro familiari che con i predetti soggetti intrattengono notoriamente stretti legami, come elencate 3 Vedi nota 2 Pag. 2 di 5

3 TITOLARI EFFETTIVI del rapporto o dell operazione EX ART. 21 D.LGS. 231/ Non esiste alcun titolare effettivo Presenza del titolare effettivo diverso dal censito al quadro C Presenza del titolare effettivo coincidente con il censito al quadro C Presenza del titolare effettivo unitamente al censito al quadro C Individuazione del titolare effettivo 5 : Titolare effettivo 1: Titolare effettivo 2: Pag. 3 di 5

4 Titolare effettivo 3: Titolare effettivo 4: Pag. 4 di 5

5 Natura dell operazione: PolizzaVita LiquidazionePolizzaVita Cambio Contraenza. Scopo dell operazione: ProtezioneAssicurativa Previdenza Risparmio/Investimento Acquisto/ristrutturazione casa-ufficio Spese sanitarie Investimento in altri prodotti finanziari Spese istruzione figli Altro (SPECIFICARE) Note/allegati: Il Sottoscritto essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dal nostro ordinamento in caso di fornitura di informazioni non veritiere (arresto fino a tre anni ed ammenda fino a 50mila Euro), dichiara, sotto la propria responsabilità che le informazioni riportate nella presente scheda ai fini del D.Lgs. 231/2007, sono esatte e veritiere. Dichiara inoltre di essere stato informato circa gli obblighi di astensione e di restituzione delle disponibilità finanziarie di cui all art. 23 del decreto imposti all intermediario qualora non fosse in grado di procedere in maniera compiuta agli obblighi di adeguata verifica della clientela. Si impegna altresì a dichiarare per ogni operazione successiva se sia effettuata per conto di titolari effettivi diversi da quelli eventualmente indicati all atto della costituzione del rapporto continuativo nonché a comunicare prontamente ogni eventuale modifica e/o aggiornamento delle informazioni fornite. Autorizza, inoltre, il trattamento dei dati personali, ivi compresi quelli sensibili, ai sensi e per gli effetti del decreto legge 196/2003 esclusivamente per le finalità di antiriciclaggio alle quali, ai sensi del D.Lgs. 231/2007, è diretta la presente scheda Data: FIRMA: Pag. 5 di 5

6 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI RICICLAGGIO O FINANZIAMENTO DEL TERRORISMO ex art. 20, D.Lgs. 231/2007 In merito al soggetto censito nel quadro C: Comportamento tenuto al momento del compimento dell operazione e dell instaurazione del rapporto continuativo: In merito al Rapporto Continuativo/Operazione: Ammontare dell operazione: Durata/Frequenza: Modo svolgimento instaurazione del rapporto: Ragionevolezza Rapporto: Tipo di rischio operazione: Note/allegati: Data: FIRMA DEL RILEVATORE (LEGGIBILE):