Identificazione del Beneficiario. Coincidenza tra Contraente e Beneficiario (per riscatto o a scadenza) SI* NO

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1 Adeguata verifica a distanza del beneficiario - Persona Fisica (ai sensi del d.lgs. n. 231/07 e in ottemperanza all art. 22 comma 4 e all art. 8 comma 1, lett. b del Reg. IVASS n. 5/14) Numero polizza... Liquidazione per sinistro Liquidazione per riscatto Identificazione del Beneficiario Liquidazione a scadenza Coincidenza tra Contraente e Beneficiario (per riscatto o a scadenza) SI* NO *In caso di risposta affermativa non devono esser compilati le sezioni sotto riportate relative alle relazioni intercorrenti tra soggetti Relazione intercorrente tra Contraente e Beneficiario Rapporto lavorativo/professionale Rapporto commerciale Rapporto di parentela/coniugio Rapporto contrattuale Altro rapporto... Relazione intercorrente tra Assicurato e Beneficiario (solo per sinistro) Rapporto lavorativo/professionale Rapporto commerciale Rapporto di parentela/coniugio Rapporto contrattuale Altro rapporto... Informazioni relative al Beneficiario Cognome...Nome... Sesso M/F... nato/a a... Prov (...) Paese... in data.../.../... * Codice fiscale Residente a... Prov (...) Paese...in via/piazza... n.... CAP... Paese di cittadinanza 1...Paese di cittadinanza 2... * Tipo documento... n.... rilasciato/a da... Luogo... Prov (...) Paese... in data.../.../... e con scadenza.../.../... * NB: Allegare i documenti di identificazione sopra indicati Dichiarazione persona politicamente esposta ex art. 1, lett dd) D.lgs. 231/07 (vedi nota esplicativa 1) Dichiaro di essere Persona Politicamente Esposta o di esercitare o di aver esercitato un importante carica pubblica / politica: NO - SI SE SI, indicare il/i nominativo/i del/dei Soggetto/i.. Tipo di carica (vedi nota esplicativa 1);.. Nazione di svolgimento dell incarico...data di conclusione dell incarico... Intrattiene legami (di parentela o affari) con soggetti che esercitano o hanno esercitato una carica pubblica e/o politica: NO - SI Se la risposta è SI indicare il/i nominativo/i del/dei Soggetto/i.... Tipo di legame: Coniuge / Convivente Genitore Coniuge o /convivente del figlio/a Figlio/a Relazioni d affari Altro

2 Poteri di rappresentanza L operazione è effettuata tramite altro soggetto* (Esecutore) che rappresenta il Beneficiario in qualità di: Tutore Curatore Amministratore di sostegno Procuratore Facoltizzato in virtù di:... N... emesso da... in data.../.../... luogo... * Allegare atto di nomina o delega Informazioni relative all Esecutore (eventuale) Cognome...Nome... Sesso M/F... nato/a a... Prov (...) Paese... in data.../.../... * Codice fiscale Residente a... Prov (...) Paese...in via/piazza... n.... CAP... Paese di cittadinanza 1...Paese di cittadinanza 2... * Tipo documento... n.... rilasciato/a da... Luogo... Prov (...) Paese... in data.../.../... e con scadenza.../.../... * NB: Allegare i documenti di identificazione sopra indicati Modalità di Pagamento Bonifico Codice IBAN:... Denominazione Intermediario Finanziario:... Paese Intermediario Finanziario... Intestatario del conto... Assegno Dichiarazioni rilasciate dalla Banca: (da compilare obbligatoriamente, qualora sia stato prescelto il bonifico quale mezzo di pagamento) Il/la sottoscritto/a... in qualità di... della Banca... filiale... attesta che vi è coincidenza tra il soggetto dichiarante identificato e il soggetto titolare del conto corrente in essere presso questa Banca, in relazione al quale è già stato identificato di persona e che le informazioni contenute e comunicate nel presente modulo ai fini dell adeguata verifica della clientela di cui agli artt. 18, 19, 20 del d.lgs. 231/2007 sono esatte. FIRMA E TIMBRO INTERMEDIARIO CODICE DIP.

3 Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13, d.lgs. n. 196/03) AMISSIMA VITA S.p.A. con sede in Via Mura di Santa Chiara 1, GENOVA, Titolare del trattamento, informa che i dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno trattati con modalità cartacee ed elettroniche per le finalità relative all adeguata verifica del cliente e di profilatura di rischio di riciclaggio e di finanziamento al terrorismo, ai sensi del d.lgs. n. 231/2007, nonché allo scambio automatico di informazioni in materia fiscale tra amministrazioni finanziarie, da e verso altri Stati, secondo quanto disposto di volta in volta dalle autorità competenti. Per le predette finalità, il conferimento dei dati è obbligatorio. In assenza di tale conferimento o qualora dalle verifiche e dalle misure effettuate, emerga la falsità o l incoerenza delle informazioni fornite a distanza, non sarà possibile eseguire l operazione. AMISSIMA VITA S.p.A, per assicurare il corretto svolgimento di tutte le attività necessarie o strumentali all esecuzione della richiesta, ove necessario, potrà comunicare i Suoi dati personali a soggetti terzi, compresi Organi di Vigilanza e Controllo, Autorità, nonché soggetti esterni che svolgono specifici incarichi per conto della Società. I predetti soggetti opereranno come distinti Titolari di trattamento o in qualità di Responsabili all uopo nominati. Per esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del d.lgs. n. 196/03 (accesso, rettifica, integrazione, cancellazione dei dati, opposizione al trattamento, ecc), è possibile rivolgersi al Responsabile Generale del trattamento dei dati, presso l Ufficio Legale della Società. Firma Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali derivanti da mendaci affermazioni, dichiara di aver fornito tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali è a conoscenza al fine di consentire a AMISSIMA VITA S.p.A. di adempiere agli obblighi di adeguata verifica del cliente e di profilatura di rischio di riciclaggio e di finanziamento al terrorismo. Luogo e data Firma del Beneficiario / Delegato (Esecutore) / Legale Rappresentante....../.../ Spazio per l eventuale autentica di firma* * Questo spazio deve essere utilizzato nel caso si scelga la modalità di invio descritta al punto 4, lettera a) dell Allegato 1

4 ALLEGATO 1 - Nota esplicativa sugli obblighi di cui al D.lgs n. 231/07 e Reg. IVASS n. 5/ Sanzioni penali Art. 55 Fattispecie incriminatrici 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, chiunque essendo obbligato, ai sensi del presente decreto, a fornire i dati e le informazioni necessarie ai fini dell'adeguata verifica della clientela, fornisce dati falsi o informazioni non veritiere, è punito con la reclusione da sei mesi a tre anni e con la multa da euro a euro 2. Titolare effettivo Art. 2, comma 1 lett a) Allegato tecnico al D.lgs 231/07 1. Per titolare effettivo s'intende: a) in caso di società: 1) la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale; 2) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica; b) in caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust, che amministrano e distribuiscono fondi: 1) se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica; 2) se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica; 3) la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del patrimonio di un'entità giuridica. Art 2, comma 1 lett y) Regolamento Ivass n. 5/2014 titolare effettivo : 1) la persona o le persone fisiche per conto delle quali il cliente realizza un'operazione o instaura un rapporto continuativo; 2) nel caso in cui il cliente e/o il soggetto per conto del quale il cliente realizza un operazione o instaura un rapporto continuativo siano entità diverse da una persona fisica, la persona o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o controllano l entità, ovvero ne risultano beneficiari secondo i criteri di cui all Allegato tecnico del decreto ed a quello del presente Regolamento Allegato tecnico - Regolamento Ivass n. 5/ Qualora il cliente sia una società fiduciaria di cui alla legge 23 novembre 1939 n si procede come segue: a) se la fiduciaria agisce per conto dei fiducianti: la fiduciaria/cliente sarà tenuta, ai sensi dell articolo 21 del decreto, a fornire per iscritto tutte le informazioni necessarie ed aggiornate, di cui sia a conoscenza, sui fiducianti, quali titolari effettivi di cui all articolo 2, comma 1, lett. y), punto 1, del rapporto o dell operazione; ove i fiducianti siano persone diverse dalle persone fisiche, vanno identificati e verificati i dati del titolare o dei titolari effettivi, di cui all articolo 2, comma 1, lett. y), punto 2; b) se la fiduciaria agisce in nome e per conto proprio, vanno identificati e verificati i dati del titolare o dei titolari effettivi di cui all articolo 2, comma 1, lett. y), punto 2 della fiduciaria, secondo le norme relative alle società. 4. Per le fondazioni e i trust, il titolare effettivo va, cumulativamente, individuato: a) nelle persone fisiche beneficiarie del 25%, o più, del patrimonio della fondazione o del trust, qualora i futuri beneficiari siano già stati individuati; viceversa, qualora i beneficiari non risultino ancora determinati, nella categoria di persone nel cui interesse principale è istituita o agisce la fondazione o il trust; b) nella persona o persone fisiche che esercitano il controllo, anche di fatto, sul 25% o più del patrimonio della fondazione o del trust; c) se diverso, in ciascun trustee del trust, se non già identificato. 5. Quando il cliente è un organizzazione non profit, si applica quanto previsto al precedente paragrafo 4, lettere a) e b). 6. Nei casi diversi da quelli indicati nei paragrafi precedenti, il titolare effettivo va individuato: a) nei soggetti che detengono una quota superiore al 25% del fondo o patrimonio dell organizzazione; b) e se diversi nei soggetti che, in forza del contratto costitutivo dell organizzazione (e successive modifiche e integrazioni), ovvero di altri atti o circostanze, siano titolari di voti, all interno dell organo decisionale dell organizzazione, per una percentuale superiore al 25% o del diritto di esprimere la maggioranza dei preposti all amministrazione. In tutti i casi sopradescritti, se uno o più dei soggetti, individuati in base ai predetti criteri, non è una persona fisica, il titolare effettivo corrisponde alla persona fisica o alle persone fisiche che, in ultima istanza, possiedono o esercitano il controllo diretto o indiretto su detto soggetto. Il titolare effettivo può rinvenirsi in uno o più soggetti preposti all amministrazione, in considerazione dell eventuale influenza da questi esercitata sulle decisioni riservate ai partecipanti all organizzazione, con riguardo, in particolare, alle decisioni relative alla nomina dei preposti all amministrazione. Tale valutazione assume precipuo rilievo quando, con riferimento al cliente, non ricorrano le condizioni di cui alle precedenti lettere a) e b).

5 3. Persone Politicamente Esposte Art. 1, comma 1 lett dd) D.lgs 231/07 persone politicamente esposte: le persone fisiche che occupano o hanno cessato di occupare da meno di un anno importanti cariche pubbliche, nonché i loro familiari e coloro che con i predetti soggetti intrattengono notoriamente stretti legami, come di seguito elencate: 1) sono persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche coloro che ricoprono o hanno ricoperto la carica di: 1.1 Presidente della Repubblica, Presidente del Consiglio, Ministro, Vice-Ministro e Sottosegretario, Presidente di Regione, assessore regionale, Sindaco di capoluogo di provincia o città metropolitana, Sindaco di comune con popolazione non inferiore a abitanti nonché cariche analoghe in Stati esteri; 1.2 deputato, senatore, parlamentare europeo, consigliere regionale nonché cariche analoghe in Stati esteri; 1.3 membro degli organi direttivi centrali di partiti politici; 1.4 giudice della Corte Costituzionale, magistrato della Corte di Cassazione o della Corte dei conti, consigliere di Stato e altri componenti del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione siciliana nonché cariche analoghe in Stati esteri; 1.5 membro degli organi direttivi delle banche centrali e delle autorità indipendenti; 1.6 ambasciatore, incaricato d'affari ovvero cariche equivalenti in Stati esteri, ufficiale di grado apicale delle forze armate ovvero cariche analoghe in Stati esteri; 1.7 componente degli organi di amministrazione, direzione o controllo delle imprese controllate, anche indirettamente, dallo Stato italiano o da uno Stato estero ovvero partecipate, in misura prevalente o totalitaria, dalle Regioni, da comuni capoluoghi di provincia e città metropolitane e da comuni con popolazione complessivamente non inferiore a abitanti; 1.8 direttore generale di ASL e di azienda ospedaliera, di azienda ospedaliera universitaria e degli altri enti del servizio sanitario nazionale; 1.9 direttore, vicedirettore e membro dell'organo di gestione o soggetto svolgenti funzioni equivalenti in organizzazioni internazionali; 2) sono familiari di persone politicamente esposte: i genitori, il coniuge o la persona legata in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili alla persona politicamente esposta, i figli e i loro coniugi nonché le persone legate ai figli in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili; 3) sono soggetti con i quali le persone politicamente esposte intrattengono notoriamente stretti legami: 3.1 le persone fisiche legate alla persona politicamente esposta per via della titolarità effettiva congiunta di enti giuridici o di altro stretto rapporto di affari; 3.2 le persone fisiche che detengono solo formalmente il controllo totalitario di un'entità notoriamente costituita, di fatto, nell'interesse e a beneficio di una persona politicamente esposta. 4. Modalità di trasmissione dell attestazione a. Tramite Posta Ordinaria Raccomandata a condizione che la firma sul modulo sia stata autenticata a norma di legge presso la cancelleria di un tribunale, dal funzionario comunale preposto, da rappresentanza diplomatica e/o autorità consolare italiana, da un notaio o, nel caso in cui il mezzo di pagamento prescelto sia il bonifico bancario, dall intermediario finanziario del conto identificato dal beneficiario presso cui è diretto il pagamento; b. PEC all indirizzo DTVita.Portafoglio@pec.amissima.it.a condizione che sul modulo sia apposta una firma digitale della persona che ha sottoscritto la dichiarazione; c. Consegnata a mano presso uno dei punti di vendita Amissima rintracciabili sul sito internet nella sezione Trova l agenzia più vicina a te. 5. Elenco documenti obbligatori Di seguito sono indicati i documenti da allegare al presente modulo e considerati parte integrante; qualora non siano presenti l attestazione è da considerarsi errata. - Copia del documento d identità del cliente se persona fisica oppure del legale rappresentante; - Se il presente modulo è sottoscritto da un delegato in sostituzione del cliente deve essere fornita una copia del documento di delega da cui si evincono i poteri concessi al delegato; - Copia del documento d identità della persona che sottoscrive il modulo se diverso dal rappresentante legale; - Copia dei documenti dei titolari effettivi in caso di persona giuridica; - Copia della visura camerale aggiornata della persona giuridica.