RICHIESTA IMPIANTI SPORTIVI A.S. 2016/2017

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1 RICHIESTA IMPIANTI SPORTIVI A.S. 2016/2017 Il Sottoscritto (Nome)* (Cognome)* nato il / / (gg/mm/aaaa)* a * prov. * e residente a * in via * CAP * tel. cell. * C.F. * Legale Rappresentante della Società Sportiva 1 * con sede a * prov. * e domicilio 2 in prov. via telefono P.I. C.F. * 3 * pec data costituzione Società: / / (gg/mm/aaaa)* correttamente informato delle proprie responsabilità CHIEDE Di utilizzare per l anno sportivo 2016/2017 gli impianti di seguito indicati (compilare per ciascun impianto, attività e fascia d età): 1) Impianto sportivo Sport Praticato * - per il quale nell anno 2016/2017 sarà iscritto a n.. Campionati federali e a n. Campionati di Enti di promozione - per il quale - per l anno sportivo 2016/2017: è iscritto non è iscritto al campionato di serie A o B della Federazione - per il quale (scegliere uno dei due campi)* richiede non richiede la riduzione tariffaria del 50%, poiché lo stesso (scegliere uno dei due campi)* ricade non ricade nei casi contemplati dall articolo 5 delle regole di agevolazioni tariffarie approvate con delibera di Consiglio Comunale n. 17/2016; Fascia di età a cui l attività sportiva è rivolta: dagli agli anni d età * Campionato a cui si intende partecipare (se previsto) Giorni ed orari richiesti *: Lunedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Martedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Mercoledì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Giovedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Esatta denominazione della Società Esatta denominazione della Società Necessaria per una comunicazione più immediata 1

2 Venerdì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Sabato con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Domenica con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Data inizio attività / / (gg/mm/aaaa)* Numero iscritti previsti a.s. 2016/2017: Totale * Maschi * Femmine * Nel quale, per l attività sopra descritta, opereranno e saranno presenti i seguenti Istruttori (compilare almeno una riga)* Cognome Nome Dipl. ISEF Con Brev. Fed. Praticante nel quale impianto sportivo è individuato, ai sensi del D.M. 06/06/2005 modifiche ed integrazioni al D.M. 18/03/96 Norme di sicurezza per la costruzione e l utilizzo degli impianti sportivi, il RESPONSABILE EMERGENZE nel sig. (Nome)* (Cognome)* nato il / / (gg/mm/aaaa)* a * prov. * e residente a * prov. * CAP * in via * tel. cell. * C.F. * il quale sarà sempre presente durante l utilizzo dell impianto da parte della Società e che è stato correttamente informato dei propri doveri. 2) Impianto sportivo Sport Praticato * - per il quale nell anno 2016/2017 sarà iscritto a n.. Campionati federali e a n. Campionati di Enti di promozione - per il quale - per l anno sportivo 2016/2017: iscritto non è iscritto al campionato di serie A o B della Federazione - per il quale (scegliere uno dei due campi)* richiede non richiede la riduzione tariffaria del 50%, poiché lo stesso (scegliere uno dei due campi)* ricade non ricade nei casi contemplati dall articolo 5 delle regole di agevolazioni tariffarie approvate con delibera di Consiglio Comunale n. 17/2016; Fascia di età a cui l attività sportiva è rivolta: dagli agli anni d età * Campionato a cui si intende partecipare (se previsto) Giorni ed orari richiesti *: Lunedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, 2

3 Martedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Mercoledì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Giovedì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Venerdì con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Sabato con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Domenica con orario: dalle ore, alle ore:, dalle ore, alle ore:, Data inizio attività / / (gg/mm/aaaa)* Numero iscritti previsti a.s. 2016/2017: Totale * Maschi * Femmine * Nel quale, per l attività sopra descritta, opereranno e saranno presenti i seguenti Istruttori (compilare almeno una riga)* Cognome Nome Dipl. ISEF Con Brev. Fed. Praticante nel quale impianto sportivo è individuato, ai sensi del D.M. 06/06/2005 modifiche ed integrazioni al D.M. 18/03/96 Norme di sicurezza per la costruzione e l utilizzo degli impianti sportivi, il RESPONSABILE EMERGENZE nel sig. (Nome)* (Cognome)* nato il / / (gg/mm/aaaa)* a * prov. * e residente a * prov. * CAP * in via * tel. cell. * C.F. * il quale sarà sempre presente durante l utilizzo dell impianto da parte della Società e che è stato correttamente informato dei propri doveri. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del ; DICHIARA a) che al momento della presentazione della domanda non ha pagamenti sospesi per l utilizzo degli impianti sportivi relativi all anno in corso e precedenti - in caso contrario la società sarà esclusa dalla distribuzione degli orari extrascolastici degli impianti sportivi b) che è a conoscenza che per l utilizzo degli impianti sportivi è necessario versare le tariffe fatturate entro giorni 15 dal ricevimento di ciascun fattura, che sarà emessa per l'importo delle ore autorizzate, ad eccezione della terza ed ultima relativa all'anno sportivo che terrà conto anche di eventuali conguagli dovuti a minor utilizzo dipendente da causa imputata al Comune di Rovigo; c) che è iscritto all Albo Comunale delle Associazioni Sportive (art. 4 Regolamento per la gestione e l uso degli impianti sportivi comunali ) e che l informativa sotto riportata aggiorna le eventuali variazioni intervenute rispetto ai dati ivi depositati; 3

4 d) che le ore autorizzate saranno sempre contabilizzate. Non saranno conteggiate SOLO le ore che la società non utilizzerà per inagibilità dell impianto sportivo assegnato. Permane l obbligo di comunicare il non utilizzo anche se temporaneo; e) che è a conoscenza che richieste ulteriori, rispetto all autorizzazione concessa, avranno riscontro non prima di cinque giorni; f) che comunicherà l effettivo utilizzo orario e giornaliero dell impianto sportivo alle seguenti scadenze: 31 Dicembre, 30 Marzo e 31 Maggio; (solo per utilizzo superiore alla giornata); g) che si impegna a sottoscrivere un atto unilaterale, stilato sulla scorta del Regolamento per la gestione e l uso degli impianti sportivi comunali, il cui testo è di seguito riportato integralmente, che precisa gli impegni assunti le clausole del rapporto con il Comune e precisamente: Art. 1 Ad utilizzare l'impianto comunale/provinciale, specificato nella scheda allegata, le attrezzature ed i servizi ivi esistenti con la massima cura e diligenza; Art. 2 Ad assumersi la piena responsabilità per tutti i danni che possano eventualmente essere arrecati all'impianto, compresi gli accessori e le pertinenze, anche da parte di terzi (connessi all attività organizzata), durante l'uso dello stesso impianto, obbligandosi al risarcimento di tutti i danni; Art.3 Ad osservare il divieto di apportare modifiche e variazioni di qualsiasi genere e a qualsiasi titolo alle strutture, ai volumi o agli impianti del plesso autorizzato, senza aver ottenuto esplicita autorizzazione da parte del Settore Competente; Art. 4 - A segnalare, entro 12 ore dal momento dell'ingresso nell'impianto, all'amministrazione proprietaria gli eventuali danni riscontrati. In caso di inadempienza la società stessa sarà ritenuta responsabile del danno e dovrà provvedere al relativo risarcimento; Art. 5 A far osservare il divieto di fumo in tutti i locali, ad obbligare l'uso delle scarpe ginniche e a far rispettare il regolamento d uso della struttura. Al termine delle attività l'immobile dovrà essere restituito alla normale funzionalità e gli attrezzi sistemati nell'ordine in cui erano all'inizio della attività; Art. 6 - Ad assumersi gli oneri per la pulizia dei locali concessi come specificato nella scheda di cui all art. 1; Art. 7 A sollevare l'ente proprietario ed il Comune da ogni responsabilità in conseguenza di infortuni di qualsiasi genere che possano comunque derivare dalle attività sportive e/o extra sportive ai responsabili del sodalizio, agli organizzatori e dirigenti, agli atleti, ai partecipanti, agli accompagnatori ed ai terzi; Art. 8 A sottoporre i propri aderenti, qualora si tratti di attività o manifestazioni sportive, a specifica visita medica al fine di accertare l'idoneità fisico - sanitaria degli stessi ad esercitare l'attività delle singole discipline sportive; Art. 9 A contrarre, presso un apposito Istituto, idonea polizza di assicurazione per la responsabilità civile per danni a cose e persone, ivi compresi i prestatori di lavoro, gli utilizzatori dei locali ed i terzi che avessero comunque a trovarvisi, che si verifichino all interno dell impianto, intendendo per impianto l edificio e le sue pertinenze; Art. 10 A non svolgere attività sportiva o qualsiasi altra attività nell impianto sportivo a fini di lucro, fatto salvo le attività svolte negli impianti di rilevanza cittadina; 4

5 Art. 11 Ad assicurare la presenza, durante l'esercizio della pratica sportiva o di qualsiasi altra attività, anche extra sportiva, di un dirigente responsabile e dell addetto alla sicurezza, ove richiesto, muniti di idoneo documento attestante l appartenenza all'istituzione richiedente; munirsi di tutte le autorizzazioni prescritte dalle vigenti disposizioni per lo svolgimento sia delle manifestazioni sportive che di quelle non sportive; Art. 12 Ad usare l'impianto esclusivamente per gli scopi indicati nell'autorizzazione e di non concedere a terzi, per alcun motivo, l'uso dello stesso impianto e delle attrezzature, se non previo parere favorevole del Settore comunale competente e secondo le tariffe stabilite dal Comune; Art A corrispondere all'amministrazione Comunale, a ricevimento della relativa fatturazione, l'importo tariffario dovuto come dettagliato al precedente punto b), e nella misura determinata dal competente organo comunale per l'anno solare in corso, onere che sin d'ora grava sul Sodalizio Sportivo e dal suo Presidente in solido; Art A provvedere all apertura e chiusura dell impianto come specificato nell allegata scheda di cui all art. 1. Tassativamente al termine di ogni stagione sportiva le chiavi di accesso agli impianti sportivi provinciali dovranno essere riconsegnate ai dirigenti scolastici e le chiavi di accesso agli impianti sportivi comunali dovranno essere riconsegnate ai Servizi Sportivi del Comune di Rovigo; Art. 15 A comunicare, se esistente, l indicazione dell affiliazione alle Federazioni, oltre a comunicare immediatamente qualsiasi variazione relativa all atto costitutivo, allo statuto e agli organi statutari.>> E A CONOSCENZA - che il termine massimo dell autorizzazione è il 31/05/2017; la richiesta di sospensione anticipata o la richiesta di proroga del periodo di attività dovrà essere comunicata almeno 20gg. prima; - che l'autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento in caso di trasgressione anche di una sola delle norme sopra riportate o in caso di mancato utilizzo dell impianto o potrà essere sospesa, previo tempestiva comunicazione scritta, in caso di motivate sopravvenute esigenze scolastiche o dell'ente proprietario o gestore, senza alcun onere a carico di quest ultimo; S IMPEGNA a versare comunque entro i seguenti termini (15/12 15/03 15/06) le tariffe dovute per l uso degli impianti sportivi autorizzati e fatturate DELEGA il Signor (Nome) (Cognome) nato il / / (gg/mm/aaaa) a prov. e residente a prov. CAP in via tel. cell. C.F. a sostituirlo nei rapporti con l Amministrazione. SPECIFICA il ruolo sociale e sportivo della Società nel territorio in cui è integrato: 5

6 ai sensi dell art. 3 del Regolamento per la gestione e l uso degli impianti sportivi comunali, in cui sono espressi i principi di prevalenza e di equità nell assegnazione degli impianti sportivi, INFORMATIVA SUI DATI ANNO PRECEDENTE: (N.B.: se nuovo richiedente indicare i dati presunti riferiti all anno sportivo corrente) Tipo di Società 4 : * Indirizzo di posta elettronica 5 : * Presidente pro-tempore: * Nominativi membri del Consiglio: * Data ultima elezione del Consiglio: / / (gg/mm/aaaa)* Data iscrizione all Albo Comunale delle Società Sportive: / / (gg/mm/aaaa)* (obbligatorio solo anno) Numero totale atleti iscritti: * Sport/attività praticate: Per ogni attività praticata specificare i seguenti dati: Attività praticate (compilare almeno un campo)*: 1) 2) 3) Numero di atleti COMPLESSIVO per sport/attività praticati: 1) 2) 3) Numero di atleti per anno di nascita e sport praticato: 1) 2004/successivi M F 1999/2003 M F 1994/1998 M F 1993/precedenti M F per lo sport 2) 2000/successivi M F 1998/2001 M F 1993/1997 M F 1992/precedenti M F per lo sport 3) 2000/successivi M F 1998/2001 M F 1993/1997 M F 1992/precedenti M F per lo sport Nominativo Istruttori con qualifica Federale (se in possesso), specificando se laureati in Scienze Motorie o diplomati all ISEF.: Cognome Nome Dipl. ISEF Con Brev. Fed. Praticante 4 5 indicare se la società è: S.p.a., s.r.l., s.a.s. s.n.c.... etc.; l indirizzo è necessario e deve essere un indirizzo visionato almeno una volta ogni 2 o 3 giorni. 6

7 partecipazione a n. Campionati federali e a n. Campionati di Enti di promozione. Rovigo lì / / IL LEGALE RAPPRESENTANTE Ai sensi degli articoli 1341 e 1342 c.c. si approvano specificatamente i sub. a, b, d, e, f. Si dichiara conosciuta, inoltre, la seguente INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (art. 13 Dlgs 30/6/2003 n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali ) I dati personali acquisiti con la presente dichiarazione: a) sono necessariamente forniti per concludere positivamente il procedimento amministrativo; b) sono raccolti dal Comune di Rovigo ed utilizzati anche con strumenti informatici al solo fine della corretta esecuzione dei compiti istituzionali nella materia che disciplina il servizio. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del codice sulla Privacy. Rovigo lì / / IL LEGALE RAPPRESENTANTE 7