Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. Tel. Luogo di nascita: Comune Stato: Prov. Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. F.

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1 Marca da bollo (*) Spazio Protocollo COMUNE DI PADOVA SETTORE SERVIZI SPORTIVI Unità Operativa Complessa Impianti comunali a gestione diretta e convenzionata Stadio Euganeo Ingr. Tribuna Ovest Via N.Rocco, Padova Pec- servizi.sportivi@pec.comune.padova.it Oggetto: DOMANDA DI UTILIZZO IMPIANTI SPORTIVI COMUNALI. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. Tel. Luogo di nascita: Comune Stato: Prov. Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. F. Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. in qualità di: ovvero in qualità di: legale rappresentante/presidente della Società/Associazione/Ente rappresentante di un gruppo sportivo spontaneo Indicare qui sotto l esatta denominazione (come da statuto se associazione costituita): C.F. P.I. Sede a in Via/Piazza n. CAP. Tel. Fax sito internet Recapiti per spedizioni: * *MAIL (che l Ufficio utilizzerà sempre e a cui farà sempre riferimento per le comunicazioni C H I E D E per la stagione sportiva 2019/2020 l'utilizzazione degli Impianti Sportivi Comunali indicati nella tabella allegata compatibilmente con le esigenze di codesta Amministrazione, tenuto conto delle disponibilità orarie.

2 A tale scopo DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 445/00 e dell articolo 1 del Decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403,consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci e forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, che l Associazione è 1. AFFILIATA ALLA FEDERAZIONE DEL C.O.N.I. 2. AFFILIATA ALL'ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA 3. ISCRITTA al registro delle Libere Forme Associative N Sezioni 4. ISCRITTA al registro C.O.N.I. associazioni sportive NO SI N DATI Per la fatturazione elettronica (art. 1 co. 3 del D.Lgs 127/2015, così come modificato dal'art. 1 co 909 e ss. Della Legge 205/2017) CODICE IDENTIFICATIVO (CODICE ALFANUMERICO DI 7 CIFRE) REGIME FISCALE PEC Referenti per categoria sportiva e Palestra Cell. Palestra Cat. DICHIARA INOLTRE 5. Di richiedere l utilizzo degli impianti secondo quanto indicato nell allegato Schema utilizzo Impianto" 6. Di svolgere attività sportiva partecipando ai seguenti campionati/attività organizzati: Elencare i campionati indicando la federazione, l'ente di promozione sportiva o le discipline associate

3 7. che l attività sarà coperta da polizza assicurativa per la responsabilità civile per eventi, connessi alla propria attività, che si potrebbero verificare all interno dei locali e delle relative pertinenze, o che potrebbero provocare danni a cose e/o persone, compresi i prestatori di lavoro, gli utilizzatori dei locali e delle pertinenze nonché a soggetti terzi che avessero comunque a trovarvisi; 8. di assumere ogni responsabilità legata alla gestione della sicurezza e nella utilizzazione di attrezzature ed impianti ai sensi del Testo Unico in materia di Salute e Sicurezza dei lavoratori Decreto Legislativo 9 aprile 2008 n. 81 s.m.i., nonché ai sensi del D.M. 18/03/1996 (nel caso di manifestazioni sportive), ovvero ai sensi del D.M. 10/03/1998 (nel caso di altre attività) e dichiarando di essere datore di lavoro ai sensi dell art.2 D.Lgs. n. 81/08 s.m.i.: di avere nominato il responsabile del servizio di prevenzione e protezione ai sensi dell art 2.1 lettera f)del D.L.gs 9 Aprile 2008 n. 81 s.m.i. nella persona del Recapito Telefonico il quale è in possesso dei requisiti di legge;(**) di svolgere direttamente tale funzione come datore di lavoro ai sensi dell articolo 34 del D.Lgs. 9 Aprile 2008 n.81 s.m.i., e successive modifiche e integrazioni;(**) (**) in assenza di individuazione verrà indicato nell'autorizzazione il Presidente o il Legale rappresentante 9. di aver preso visione ed accettare le norme contenute nel Disciplinare d uso degli impianti sportivi comunale in particolar modo il punto 15 Informativa ai sensi del Regolamento 679/2016 e al punto 11 Chiusura palestre scolastiche e impianti sportivi, e nell accordo Convenzione con le scuole per l utilizzo degli spazi scolastici del 15 febbraio di aver preso visione ed accettare quanto stabilito dalla Deliberazione di G.C. n. 2018/0101 del 20/03/2018 Tariffe impianti sportivi comunali: modifiche in vigore dal 20 marzo 2018 e successive modificazioni; 11. di comunicare tempestivamente qualsiasi variazione interna all Associazione (cambio presidente, sede legale, tel, mail, ecc); 12. di essere a conoscenza che il mancato utilizzo dell impianto sportivo, senza preavviso di almeno 3 gg lavorativi comporta comunque il pagamento della tariffa; 13. di essere a conoscenza che per i periodi di sospensione delle lezioni scolastiche come da calendario ufficiale regionale, l utilizzo degli impianti dovrà essere formalmente comunicato tramite mail a sport.impianti@comune.padova.it, al fine di programmare il corretto utilizzo e di attivare il servizio di riscaldamento ed acqua calda. Le scadenze previste per suddette comunicazioni saranno le seguenti: - entro il 15 ottobre per il ponte del 1 Novembre; - entro il 1 Dicembre per le vacanze natalizie; - entro il 1 Febbraio per le vacanze di carnevale e Mercoledì delle ceneri; - entro il 15 marzo per le vacanze pasquali; - entro il 15 maggio per il ponte del 2 giugno. Ai fini dell assegnazione degli impianti richiesti dichiara inoltre (barrare le caselle interessate): di avere già usufruito dei seguenti impianti a gestione diretta nelle stagioni sportive indicate: - impianto stag. Sportiva - impianto stag. Sportiva

4 - impianto stag. Sportiva Nel caso in cui l Associazione/Società/Ente/gruppo spontaneo medesimo, abbia sede legale fuori Comune di Padova, dichiara inoltre che la stessa opera prevalentemente fuori Comune opera prevalentemente nel Comune di Padova La presente viene presentata in bollo tramite imposta di. 16,00; La presente viene presentata in carta semplice poiché il soggetto richiedente è... e quindi esonerato dal pagamento dell imposta di bollo ai sensi della legge... (precisare ai sensi di quale norma si è esonerati dal pagamento dell'imposta di bollo) Padova Timbro e Firma del Presidente dell A.S.D. Allega alla presente: 1. Copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente; 2. Copia atto costitutivo e Statuto e Composizione Organi Direttivi. (solo per le nuove ASD o in caso di variazioni) 3. Ricevuta di pagamento Marca da bollo da Euro 16,00 relativa alla richiesta se dovuta (come da istruzioni per il pagamento del bollo virtuale) 4. Schema Utilizzo Impianto

5 ALLEGATO: SCHEMA UTILIZZO IMPIANTO SPORTIVO SOCIETA' IMPIANTO SPORTIVO DISCIPLINA Giorno settimana Orario Amato riale Serie U18 O18 O60 D.A. Partita Allena mento INDICARE PERIODO DI UTILIZZO (DAL. AL...) PER CIASCUNA CATEGORIA: -Under 18 - Over 18 - Over 60 - Amatoriale Legenda/Istruzioni: U18: under 18; O18: over 18; O60: over 60; D.A.: diversamente abili. Selezionare le caselle Amatoriale/U18/O18/O60/D.A. con X Serie: indicare la serie del campionato Selezionare se partita o allenamento con X (Si precisa che per attività dilettantistiche si intendono le attività sportive effettuate da Associazioni affiliate o iscritte a Coni, a Federazioni Sportive, Enti di Promozione Sportiva, ovvero che svolgono attività sportive strutturate tramite il CONI e le sue articolazioni (a mero titolo esemplificativo e non esaustivo CIP, FED, EPS, DS) ad esclusione delle categoria agonistiche (A A1 A2 B1 B2). Per attività amatoriali invece, si intendono le attività sportive praticate con finalità ricreativa e di benessere e non ricomprese nelle attività dilettantistiche)