RICHIESTA UTILIZZO PALESTRE IN GESTIONE AL COMUNE DI PORTOGRUARO

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1 RICHIESTA UTILIZZO PALESTRE IN GESTIONE AL COMUNE DI PORTOGRUARO Marca da bollo da 16,00 (1) Al Signor Sindaco del Comune di PORTOGRUARO Sezione 1. SOGGETTO RICHIEDENTE Il/La sottoscritto/a.. residente a.... CAP...in via/piazza/viale/strada.....num.... C.F....Tel In qualità di..., dell Associazione/Comitato/Altro... con sede a CAP.... in via... n... Partita IVA/C.F.... Iscritta al Registro Comunale delle Libere Forme associative Sezione nr. in data scadenza. TIPOLOGIA SOCIETARIA Barrare la casella che interessa I GRUPPI SPONTANEI devono compilare anche l allegato B Sezione 2. STRUTTURA RICHIESTA Società affiliata CONI al n. che svolge attività agonistica (campionato) Società affiliata CONI al n. che svolge attività di promozione dello sport Società o gruppo a scopo ricreativo non affiliate al CONI Società o gruppo a scopo di lucro non affiliate al CONI Altro CHIEDE La concessione in uso della palestra comunale (barrare la casella interessata): IMPIANTO SPORTIVO PALESTRA Pier Giovanni Mecchia, Viale Cadorna. PALESTRA di Summaga, Via San Benedetto, 1. PALAZZETTO DELLO SPORT di Via Mario Lovisa, piano terra. PALAZZETTO DELLO SPORT di Via Mario Lovisa, piano 1. PALESTRA I.C. Portogruaro 2 Dario Bertolini, plesso di Via Liguria. PALESTRA I.C. Portogruaro 1 Giovanni Pascoli, plesso di Via Camillo Valle. PALESTRA I.C. Portogruaro 1 Giovanni Pascoli, plesso di Via Livenza. PALESTRA I.C. Portogruaro 1 Giovanni Pascoli, plesso di Via Magellano. PALESTRA I.C. Portogruaro 2 Dario Bertolini, plesso di Via Ampelio Iberati. PALESTRA di Lugugnana, piano terra, Via Chiesa. PALESTRA di Lugugnana, piano 1, Via Chiesa. PALESTRA di Giussago, Via Rivago.

2 La concessione in uso della palestra della Città Metropolitana (barrare la casella interessata): PALESTRA I.S.I.S. Leonardo Da Vinci, via Galilei - N12 IMPIANTO SPORTIVO PALESTRA "Salvatore Serio", Via Valle - NP40 PALESTRA ISIS "Gino Luzzatto", Via Galilei N.13 PALESTRA I.S. Marco Belli"/Liceo "XXV Aprile" N.15P Sezione 3. UTILIZZO TEMPORANEO STAGIONE SPORTIVA ATTIVITÀ DA SVOLGERE Preparazione atletica / allenamento / amatoriale Partite di campionato Periodo Giorno orario Lunedì dalle...alle... dal / / giorno/ mese /anno Martedì Mercoledì al / / giorno/ mese /anno Giovedì Venerdì Sabato Domenica DA COMPILARE con le specifiche del caso 1. DISCIPLINA SPORTIVA TIPOLOGIA ATTIVITA GARE CAMPIONATO GIOVANILE... Attivazione impianto di produzione acqua calda: SI NO Responsabile società (anche più d uno): (nominativo)...(qualifica) Soggetto/i Responsabile/i (2) Presente/i al momento di utilizzo della palestra comunale che deve essere in possesso di abilitazione all utilizzo dei DAE (Compilare la voce o le voci di interesse)......(nominativo)...(qualifica) Responsabile tecnico: (anche più d uno): (nominativo)...(qualifica) (nominativo)...(qualifica) Numero presunto partecipanti all attività (tesserati / associati).../... Numero partecipanti con età inf. a 12 anni (tesserati / associati).../... Numero tesserati con età inf. a 18 anni (tesserati / associati).../... Numero partecipanti campionati.... SPECIFICAZIONI (3) Attivita per anziani (OVER 65) SI Attività prevalente per atleti disabili SI Attività nelle frazioni SI NO. NO NO I corsi sono seguiti da tecnici/istruttori qualificati SI NO Durata dei/del corso mesi/e...

3 Sezione 5. UTILIZZO OCCASIONALE (anche più di un giorno).. ATTIVITÀ DA SVOLGERE. Data Giorno Orario../../. giorno/mese/anno Specificare giorno settimana dalle...alle... Sezione 6. EVENTUALI ALTRE RICHIESTE: Le domande di utilizzo palestre dovranno essere presentate entro e non oltre il 31 maggio di ciascun anno per la successiva stagione sportiva. NOTA BENE 1) La domanda va redatta e presentata in bollo, ovvero con documento di esenzione dallo stesso. L imposta di bollo può essere assolta anche in modo virtuale specificando il numero di autorizzazione dell autorizzazione rilasciata dall Agenzia delle Entrate. IN CASO DI ESENZIONE, COMPILARE L ALLEGATO A) 2) I gruppi spontanei sono esentati dalla dichiarazione e pertanto la presente specificazione va barrata. 3) E fatto obbligo specificare i dati richiesti in questa sezione. In riferimento a quanto sopra dichiarato, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi della normativa vigente in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità. Portogruaro, IL RICHIEDENTE per... (Denominazione associazione/società/gruppo sportivo)... FIRMA Allega alla presente: copia di valido documento di identità 1 ; copia del tabulato relativo ai tesserati della stagione precedente a quella per cui si richiede la concessione, dalla quale sia possibile evincere l età degli associati copia dell iscrizione al CONI e/o affiliazione a Enti di promozione sportiva (non richiesto per i gruppi spontanei); n. di marche da bollo da apporre sulle concessioni degli impianti al momento del loro rilascio copia del diploma, attestato o licenza di abilitazione o qualsiasi documento che attesti la qualifica di dirigente/preparatore/allenatore riconosciuto CONI o dall Ente (per l attività agonistica) copia dell abilitazione all utilizzo del DAE (facoltativa per i gruppi spontanei) il bilancio consuntivo dell anno precedente e quello preventivo dell anno in corso dal quale si evinca l azione no profit del sodalizio (non richiesto per i gruppi spontanei); qualora non si evincano dal bilancio, prospetto da cui risultino, i rimborsi e compensi agli istruttori, il numero di iscritti e le relative quote di iscrizione, il numero di ore in cui si articolerà ogni singolo corso e il presumibile numero dei partecipanti (non richiesto per i gruppi spontanei) 1 La copia di valido documento di identità non è necessaria se la firma viene apposta in presenza dell'operatore dello stesso Ufficio addetto all'istruttoria. Riconoscimento mediante: Portogruaro, Firma del dipendente

4 Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003. Il sottoscritto dichiara di essere informato che il conferimento dei dati personali contenuti nella presenta istanza è di natura obbligatoria e che i dati potranno essere trattati da parte del Comune di Portogruaro e da altri soggetti coinvolti, nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30/*06/2003, n. 196, e sue mm. e ii.) dalla legge e dei regolamenti, fermo restando i diritti di accesso, correzione, integrazione,cancellazione, trasformazione in forma anonima o richiesta di blocco dei dati. Tali diritti, previsti dall art. 7 del Codice medesimo, potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente dell Area Servizi alla Persona, responsabile dei trattamento dei dati, con sede in Piazza delle Repubblica n. 1 a Portogruaro. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Portogruaro.... (IL DICHIARANTE)

5 ALLEGATO A) DICHIARAZIONE PER COLORO CHE SONO ESONERATI DALL IMPOSTA DI BOLLO Il sottoscritto nato a il residente a. via n. in qualità di (1) del/lla(2) con sede in CF.: tel.: sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 DICHIARA Di essere esente dall imposta di bollo: ai sensi del DPR , n. 672, allegato B, art. 27-bis (organizzazioni non lucrative di utilità sociale ONLUS) iscritta all anagrafe delle ONLUS ai sensi dell art. 11 del D.Lgs. 4/12/97 n. 460 con numero di classificazione ; ai sensi del DPR , n. 672, allegato B, art. 27-bis (federazioni sportive ed enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI) ai sensi del DPR , n. 672, allegato B, art. 27-ter (movimenti o partiti politici) [attenzione ai periodi vedere nota n. 3]; ai sensi dell art. 8 della Legge , n. 266 (organizzazioni di volontariato di cui all art. 3 della Legge 266/1991, costituite esclusivamente per fini di solidarietà senza scopo di lucro) iscritta al registro regionale delle organizzazioni di volontariato ai sensi dell art. 6 della stessa Legge e della L.R. Veneto n. 40/93 con numero di classificazione ; ai sensi del DPR , n. 672, allegato B, punto 16 (amministrazioni dello Stato, regioni, province, comuni, loro consorzi e associazioni, nonché comunità montane); in quanto ente religioso con culto ammesso nello Stato, (rif. comma 9 dell articolo 10 del D. Lgs. n. 460 del 1997) altro (è NECESSARIO in questo caso indicare il riferimento normativo ) data Firma del richiedente (se la firma non viene fatta in presenza di un dipendente allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità) (1) Indicare la carica o il titolo :es.:legale Rappresentante, Presidente, Delegato. (2) Indicare es: Associazione, Ente, Partito politico, Sindacato, Comitato; Federazione o altro (3) Le istanze presentate all Amministrazione Comunale dai partiti politici, al di fuori del periodo elettorale, sono soggette all imposta di bollo fin dall origine. C.f.r. Risoluzione dell Agenzia delle Entrate n. 89/E del 01/04/2009.

6 ALLEGATO B) DA COMPILARE DA PARTE DEI GRUPPI SPONTANEI Elenco iscritti all attività sportiva: Cognome Nome Data di nascita Il sottoscritto Responsabile dell attività sportiva dichiara che non verrà praticato alcun genere di attività agonistica in relazione allo sport per il quale viene richiesto l utilizzo della palestra. In fede firma