RICHIESTA UTILIZZO PALESTRE IN GESTIONE AL COMUNE DI PORTOGRUARO

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1 Marca da bollo da. 16,00 o dichiarazione esenzione all. A RICHIESTA UTILIZZO PALESTRE IN GESTIONE AL COMUNE DI PORTOGRUARO Al Signor Sindaco del Comune di PORTOGRUARO Sezione 1. SOGGETTO RICHIEDENTE Il/La sottoscritto/a.. residente a... CAP...in via/piazza/viale/strada...num.... C.F....Tel In qualità di..., dell Associazione/Comitato/Altro... con sede a... CAP.... in via... n... Partita IVA/C.F.... Iscritta al Registro Comunale delle Libere Forme associative Sezione nr. in data scadenza. TIPOLOGIA SOCIETARIA Barrare la casella che interessa I GRUPPI SPONTANEI devono compilare anche l allegato B Sezione 2. STRUTTURA RICHIESTA Società affiliata CONI al n. che svolge attività agonistica (campionato) Società affiliata CONI al n. che svolge attività di promozione dello sport Società o gruppo a scopo ricreativo non affiliate al CONI Società o gruppo a scopo di lucro non affiliate al CONI Altro CHIEDE La concessione in uso della palestra comunale (barrare la casella interessata): IMPIANTO SPORTIVO PALESTRA Pier Giovanni Mecchia, Viale Cadorna. PALESTRA di Summaga, Via San Benedetto, 1. PALAZZETTO DELLO SPORT di Via Mario Lovisa, piano terra. PALAZZETTO DELLO SPORT di Via Mario Lovisa, piano 1. PALESTRA I.C. Portogruaro 2 Dario Bertolini, plesso di Via Liguria. PALESTRA I.C. Portogruaro 1 Giovanni Pascoli, plesso di Via Camillo Valle. PALESTRA I.C. Portogruaro 1 Giovanni Pascoli, plesso di Via Livenza. PALESTRA I.C. Portogruaro 1 Giovanni Pascoli, plesso di Via Magellano. PALESTRA I.C. Portogruaro 2 Dario Bertolini, plesso di Via Ampelio Iberati. PALESTRA di Lugugnana, piano terra, Via Chiesa. PALESTRA di Lugugnana, piano 1, Via Chiesa. PALESTRA di Giussago, Via Rivago.

2 La concessione in uso della palestra della Città Metropolitana (barrare la casella interessata): PALESTRA I.S.I.S. Leonardo Da Vinci, via Galilei - N12 IMPIANTO SPORTIVO PALESTRA "Salvatore Serio", Via Valle - NP40 PALESTRA ISIS "Gino Luzzatto", Via Galilei N.13 PALESTRA I.S. Marco Belli"/Liceo "XXV Aprile" N.15P Sezione 3. UTILIZZO TEMPORANEO STAGIONE SPORTIVA ATTIVITÀ DA SVOLGERE Preparazione atletica / allenamento / amatoriale Partite di campionato Periodo Giorno orario Lunedì dalle...alle... dal / / giorno/ mese /anno Martedì Mercoledì al / / giorno/ mese /anno Giovedì Venerdì Sabato Domenica DA COMPILARE con le specifiche del caso 1. DISCIPLINA SPORTIVA TIPOLOGIA ATTIVITA GARE CAMPIONATO GIOVANILE... Attivazione impianto di produzione acqua calda: SI Responsabile società (anche più d uno): 1....(nominativo)...(qualifica) Soggetto/i Responsabile/i (1) Presente/i al momento di utilizzo della palestra comunale che deve essere in possesso di abilitazione all utilizzo dei DAE (Compilare la voce o le voci di interesse)...(nominativo)...(qualifica) Responsabile tecnico: (anche più d uno): 1....(nominativo)...(qualifica) (nominativo)...(qualifica) Numero presunto partecipanti all attività (tesserati / associati).../... Numero partecipanti con età inf. a 12 anni (tesserati / associati).../... Numero tesserati con età inf. a 18 anni (tesserati / associati).../... Numero partecipanti campionati.... SPECIFICAZIONI (2) Attivita per anziani (OVER 65) SI Attività prevalente per atleti disabili SI Attività nelle frazioni SI. I corsi sono seguiti da tecnici/istruttori qualificati SI Durata dei/del corso mesi/e...

3 Sezione 5. UTILIZZO OCCASIONALE (anche più di un giorno).. ATTIVITÀ DA SVOLGERE. Data Giorno Orario../../. giorno/mese/anno Specificare giorno settimana dalle...alle... Sezione 6. EVENTUALI ALTRE RICHIESTE: Le domande di utilizzo palestre dovranno essere presentate entro e non oltre il 31 maggio di ciascun anno per la successiva stagione sportiva. TA BENE 1) I gruppi spontanei sono esentati dalla dichiarazione e pertanto la presente specificazione va barrata. 2) E fatto obbligo specificare i dati richiesti in questa sezione. In riferimento a quanto sopra dichiarato, ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi della normativa vigente in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità. Portogruaro, IL RICHIEDENTE per... (Denominazione associazione/società/gruppo sportivo)... FIRMA Allega alla presente: copia di valido documento di identità 1 ; copia del tabulato relativo ai tesserati della stagione precedente a quella per cui si richiede la concessione, dalla quale sia possibile evincere l età degli associati copia dell iscrizione al CONI e/o affiliazione a Enti di promozione sportiva (non richiesto per i gruppi spontanei); copia del diploma, attestato o licenza di abilitazione o qualsiasi documento che attesti la qualifica di dirigente/preparatore/allenatore riconosciuto CONI o dall Ente (per l attività agonistica) copia dell abilitazione all utilizzo del DAE (facoltativa per i gruppi spontanei) il bilancio consuntivo dell anno precedente e quello preventivo dell anno in corso dal quale si evinca l azione no profit del sodalizio (non richiesto per i gruppi spontanei); qualora non si evincano dal bilancio, prospetto da cui risultino, i rimborsi e compensi agli istruttori, il numero di iscritti e le relative quote di iscrizione, il numero di ore in cui si articolerà ogni singolo corso e il presumibile numero dei partecipanti (non richiesto per i gruppi spontanei) 1 La copia di valido documento di identità non è necessaria se la firma viene apposta in presenza dell'operatore dello stesso Ufficio addetto all'istruttoria. Riconoscimento mediante: Portogruaro, Firma del dipendente

4 Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003. Il sottoscritto dichiara di essere informato che il conferimento dei dati personali contenuti nella presenta istanza è di natura obbligatoria e che i dati potranno essere trattati da parte del Comune di Portogruaro e da altri soggetti coinvolti, nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30/*06/2003, n. 196, e sue mm. e ii.) dalla legge e dei regolamenti, fermo restando i diritti di accesso, correzione, integrazione,cancellazione, trasformazione in forma anonima o richiesta di blocco dei dati. Tali diritti, previsti dall art. 7 del Codice medesimo, potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente dell Area Servizi alla Persona, responsabile dei trattamento dei dati, con sede in Piazza delle Repubblica n. 1 a Portogruaro. Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Portogruaro.... (IL DICHIARANTE)

5 ALLEGATO A) DICHIARAZIONE PER COLORO CHE SO ESONERATI DALL IMPOSTA DI BOLLO I sttscritt at ai residete a via i quait di (1)dea(2) c sede icf te eai stt a sua persae respsabiit csapeve dee ipica!ii peai previste da art 76 de DPR DICHIARA Di essere esente dall imposta di bollo: ai sesi de DPR aegat B art 27bis (rgai!!a!ii ucrative di utiit sciae 012US) iscritta a aagrafe dee 012US ai sesi de art 11 de D2gs c uer di cassifica!ie6 ai sesi de DPR aegat B art 27bis (federa!ii sprtive ed eti di pr!ie sprtiva ricsciuti da C01I) ai sesi put 8 art 1 ca dicebre (Assciaii e Sciet Sprtive Di#ettatistiche sea fie di #ucr ricsciute da# C'(I) ai sesi de DPR aegat B art 27ter (vieti partiti pitici) 7atte!ie ai peridi vedere ta 3]6 ai sesi de art 8 dea 2egge (rgai!!a!ii di vtariat di cui a art 3 dea 2egge cstituite escusivaete per fii di sidariet se!a scp di ucr) iscritta a registr regiae dee rgai!!a!ii di vtariat ai sesi de art 6 dea stessa 2egge e dea 2R Veet 4093 c uer di cassifica!ie6 ai sesi de DPR aegat B put 16 (aiistra!ii de Stat regii prvice cui r csr!i e asscia!ii ch< cuit tae)6 i quat ete reigis c cut aess e Stat (rif ca 9 de artic 10 de D 2gs 460 de 1997)6 atr (= NECESSARIO i quest cas idicare i riferiet rativ ) data Firma del richiedente (se la firma non viene fatta in presenza di un dipendente allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità) (1) Idicare a carica i tit es2egae Rappresetate Presidete Deegat (2) Idicare es Asscia!ie Ete Partit pitic Sidacat Citat6 Federa!ie o altro (3) 2e ista!e presetate a Aiistra!ie Cuae dai partiti pitici a di furi de perid eettrae s sggette a ipsta di b fi da rigie Cfr Risoluzione dell Agenzia delle Entrate n. 89/E del 01/04/2009

6 Allegato B) DA COMPILARE DA PARTE DEI GRUPPI SPONTANEI Elenco iscritti all attività sportiva: Cognome Nome Data di nascita Il sottoscritto Responsabile dell attività sportiva dichiara che non verrà praticato alcun genere di attività agonistica in relazione allo sport per il quale viene richiesto l utilizzo della palestra. In fede firma