DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)

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1 Mod. 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) _l_ sottoscritt_ nat_ a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del , D I C H I A R A di essere nato/a a il ; di essere ; di essere cittadino/a italiano; di possedere il titolo di studio di conseguito presso l Istituto di nell anno ; di possedere la/il seguente qualifica professionale/titolo di specializzazione/di abilitazione di formazione/di aggiornamento e di qualificazione tecnica ; di possedere il seguente n. di codice fiscale ; di possedere il seguente n. di partita IVA ; la qualità di studente presso la scuola/università di ; la qualità di pensionato e categoria di pensione ; la qualità di ; di non aver riportato condanne per delitti contro la pubblica amministrazione, contro l amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l economia pubblica, l industria e il commercio, ovvero per i delitti di cui agli articoli 575, 624, 628, 629, 630, 640, 646, 648, e 648 bis del codice penale, per il delitto di emissione di assegni senza provvista di cui all art. 2 della legge n. 386, o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo a due anni e, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione; di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o a misure di prevenzione; di non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero sia/non sia in corso, nei suoi confronti, un procedimento per dichiarazione di fallimento, Ovvero altro Ovvero che non intende o non è in grado di avvalersi della facoltà di cui agli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000. Dichiaro inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.lgs n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. il FIRMA (*) il modulo andrà compilato: in caso di Ditta Individuale dal Titolare in caso di Sas da soci accomandatari in caso di S.n.c. da tutti i soci in caso di S.r.l./S.p.a dagli amministratori

2 Mod. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ANTIMAFIA) Per fatti, stati o qualità personali (art. 46 D.P.R n. 445) nat_ a il, n. consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000; DICHIARA DI NON ESSERE SOGGETTO ALLE MISURE DI PREVENZIONE DI CUI ALL ART. 2 DEL D.P.R. 252 DEL (normativa antimafia). FIRMA (*) il modulo andrà compilato: in caso di Ditta Individuale dal Titolare in caso di Sas da soci accomandatari in caso di S.n.c. da tutti i soci in caso di S.r.l./S.p.a dagli amministratori Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs n. 196 che i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni urgenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

3 Mod. 3 FAC-SIMILE AI SENSI ART. 2 COMMA 2 - D.M. 317 DEL CARTA INTESTATA (DELL AZIENDA OD ISTITUTO DI CREDITO OVVERO DI SOCIETÀ FINANZIARIA CON CAPITALE SOCIALE NON INFERIORE A ,50) ATTESTAZIONE A richiesta dell interessato si attesta che questo Istituto (o Società) ha concesso al/alla Sig./ra affidamento di ( ) (minimo ,84) per l apertura della nuova autoscuola denominata con sede in n. Nella/e forma/e tecnica/che di (SPECIFICARLE) FIRMA

4 Mod. 4 PROVINCIA DI BRESCIA BRUSATO 20 nato/a il, della società della ditta individuale denominata con sede legale a P.iva, NOMINA _l_ Sig. nat_ il, della società della ditta individuale denominata responsabile didattico, quindi risponde, nei riguardi dell Amministrazione Provinciale e delle altre Pubbliche Amministrazioni, del regolare funzionamento dell autoscuola denominata n.. Si allega: certificato di abilitazione di insegnante di teoria e istruttore di guida in originale; fotocopia fronte retro di un documento d identità; fotocopia fronte retro patente. Firma (Titolare/Legale Rappresentante) Firma (Firma Responsabile Didattico)

5 Mod. 5 BRUSATO N. 20 OGGETTO: Idoneità dei locali destinati all attività di autoscuola. iscritto all albo dei al n. della Provincia di Tecnico Incaricato, esperiti gli opportuni accertamenti ed effettuate le necessarie verifiche, anche con l esame e/o l acquisizione della necessaria documentazione ATTESTA che i locali nel Comune di in n. identificati al foglio n. mappale n. Sub categoria catastale, di proprietà del signor_ nat_ a il, destinati all attività di autoscuola denominata, sono regolarmente agibili e sono conformi alle norme vigenti in materia di edilizia ed urbanistica, idoneità statica, sicurezza generale e degli impianti in particolare, prevenzione incendi, igienicosanitarie e sulle barriere architettoniche. Firma e Timbro (titolare/legale rappresentante autoscuola) Firma e Timbro Tecnico Si allega: Pianta 1:100 con indicazione, delle destinazioni d uso dei locali e delle misure degli stessi, delle superfici calpestabili e delle superfici aero-illuminanti. Estratto mappa NCTR 1:1000/1:2000.

6 Mod. 6 BRUSATO N. 20 nato/a il, della società della ditta individuale denominata con sede legale a P.iva, Arredamento didattico: DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO (ARTT. 4 E 5 DEL D.M. 317/1995) una cattedra od un tavolo per l'insegnante; una lavagna dalle dimensioni minime di metri 1,10 x 0,80 o lavagna luminosa; posti a sedere per gli allievi in proporzione alla disponibilità di superficie dell'aula per ogni allievo Materiale per lezioni teoriche: una serie di cartelli con le segnalazioni stradali: segnaletica verticale, segnaletica orizzontale, segnaletica luminosa; un quadro elettrico con impianto di illuminazione degli autoveicoli e dei motoveicoli; tavole raffiguranti le cinture di sicurezza, il casco e la loro funzione; tavole raffiguranti i dispositivi per ridurre l'inquinamento atmosferico; tavole raffiguranti gli interventi di primo soccorso; pannelli ovvero tavole relativi al trasporto di merci pericolose e carichi sporgenti; una serie di tavole raffiguranti i principali organi del motore, gli impianti di raffreddamento, di lubrificazione, di accensione, il carburatore, la pompa d'iniezione, gli elementi frenanti, le sospensioni, la struttura della carrozzeria degli autoveicoli, la struttura dei motoveicoli; un gruppo motore a scoppio e uno diesel anche in scala ridotta pur se monocilindrico, sezionato, dove siano evidenziati il monoblocco, l'impianto di raffreddamento e di lubrificazione; un cambio e freni idraulici; le sospensioni, una ruota con pneumatico sezionato, una pompa di iniezione sezionata. Firma e Timbro (titolare/legale rappresentante autoscuola)

7 Mod. 7 Marca da bollo Valore in corso BRUSATO 20 OGGETTO: Inserimento nell organico dell Insegnante di Teoria / Istruttore di Guida. nato/a il, della società della ditta individuale denominata con sede legale a n. CHIEDE l inserimento nell organico dell autoscuola denominata Codice/i Autoscuola (Specificare ciascun codice di sede per cui si chiede l inserimento, in presenza di Autoscuola con più sedi), del Sig. nat_ a il residente nel Comune di n. : INSEGNANTE DI TEORIA ISTRUTTORE DI GUIDA A TEMPO PIENO A TEMPO PARZIALE IN MOBILITA Si allega: certificato/i d idoneità in originale; fotocopia patente; accettazione (Mod. 7/A); nulla osta del titolare del lavoro primario qualora l Insegnante di Teoria/Istruttore di Guida fosse già dipendente presso un altra impresa, (Mod. 7/B); una marca da bollo ( 16) da apporre sul nuovo tesserino; attestazione del versamento di 50 effettuato, con bollettino, sul C.C.P intestato alla Provincia di Brescia Servizio Tesoreria, causale Rilascio Tesserino Insegnante di Teoria/Istruttore di Guida. TIMBRO E FIRMA

8 Mod. 7/A Marca da bollo Valore in corso BRUSATO N. 20 OGGETTO: accettazione dell incarico di insegnante di teoria/istruttore di guida. _l_ sottoscritt_ nat_ a il Residente nel Comune n. DICHIARA cosciente delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni mendaci di essere cittadino italiano; di accettare l incarico di insegnante di teoria; di accettare l incarico di istruttore di guida; presso l autoscuola denominata n. ; di non essere dipendente da enti pubblici o privati; di essere dipendente presso l impresa denominata n. ; di essere libero professionista di essere studente/ssa pensionato/a Firma

9 Mod. 7/B BRUSATO N. 20 OGGETTO: nulla osta all esercizio dell attività di insegnante di teoria/istruttore di guida. _l_ sottoscritt_ nato/a a il : titolare della ditta individuale legale rappresentate della società dirigente n. ; DICHIARA che _l_ Sig. nat_ a il Residente nel Comune n. e dipendente dell impresa/società/ente sopra citata/o; che nulla osta allo svolgimento delle mansioni di insegnante di teoria/istruttore di guida al di fuori dell orario di lavoro presso l autoscuola denominata n. ; Timbro e Firma

10 Mod. 8 Marca da bollo Valore in corso BRUSATO N. 20 nat_ il, titolare/legale rappresentante dell agenzia/ dell autoscuola denominata n. Cognome e nome luogo e data di nascita CHIEDE il rilascio di n. tesserini intestati ai seguenti nominativi che si intendono delegare per l accesso agli Uffici degli Enti territorialmente competenti per espletare il disbrigo delle pratiche automobilistiche: In qualità di: Socio Dipendente Collaboratore Per accedere come: Agenzia Autoscuola Agenzia e Autoscuola Cognome e nome luogo e data di nascita In qualità di: Socio Dipendente Collaboratore Per accedere come: Agenzia Autoscuola Agenzia e Autoscuola Cognome e nome luogo e data di nascita In qualità di: Socio Dipendente Collaboratore Per accedere come: Agenzia Autoscuola Agenzia e Autoscuola Si impegna inoltre a comunicare tempestivamente qualsiasi modifica dovesse intervenire in riferimento ai dati comunicati e relativi ai soggetti interessati all autorizzazione. Si allega (per ogni nominativo): 2 fotografie formato tessera; Fotocopia carta d Identità in corso di validità. Dichiarazione penale (mod. 1); Dichiarazione antimafia (mod. 2); attestazione del versamento di 15 effettuato, con bollettino, sul C.C.P intestato alla Provincia di Brescia Servizio Tesoreria, causale Rilascio Pass per l accesso agli sportelli degli enti territorialmente competenti. Timbro e Firma