S.C.I.A. Segnalazione Certificata Inizio Attività DICHIARA

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1 ALLA PROVINCIA DI RAVENNA Piazza Caduti per la Libertà, RAVENNA S.C.I.A. Segnalazione Certificata Inizio Attività Questo modulo contiene dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 T.U. sulla documentazione amministrativa - Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall art. 76 del T.U. in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso od esibizione di atti falsi o contenenti dati non corrispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l Amministrazione Provinciale procederà ai controlli previsti dall art. 71 del T.U. Il/La sottoscritto/a Nato/a il a (Prov. ) Cod. Fiscale Residente a Prov. C.A.P. in Via Tel. in qualità di dell impresa/società/ente denominata, Codice Fiscale/ P.IVA n., con sede legale in Via n., indirizzo mail certificato iscritta al registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di, con numero R.E.A. DICHIARA ai sensi e per gli effetti del D.L. 7/2007 convertito con modifiche con Legge 2 aprile 2007 n. 40, dell art. 19 della Legge n. 241/90, dell art. 123 del D.Lgs. 285/92 e successive modificazioni, dell art. 335 del D.P.R. n. 495/92 e successive modificazioni, del D.M. n. 317/95, del D.M. n. 30/2014 e della Legge regionale 13 maggio 2003 n. 9, di voler iniziare nel Comune di in Via, n., l attività di autoscuola, denominata per l'attività di istruzione e formazione di conducenti di veicoli a motore per la preparazione di candidati al conseguimento della patente di guida delle categorie A,B,C,D,E, delle patenti speciali delle categorie A,B,C,D, ai relativi esami di revisione e al conseguimento del certificato di abilitazione professionale (CAP) (di cui al punto a, comma 10, dell art. 335 del DPR 16 dicembre 1992, n. 495 e successive modificazioni Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo codice della strada ); A tal fine, il sottoscritto ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione od uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità, DICHIARA 1

2 a) di essere a conoscenza che, secondo quanto previsto dall art. 123, comma 7-bis, del D.Lgs n. 285, l attività non potrà essere iniziata prima del sopralluogo che verrà effettuato nella sede dell'autoscuola; b) di essere in possesso della patente di guida n. Categoria rilasciata in data da non sospesa nè revocata; c) che le sotto elencate persone hanno nell impresa le qualifiche e i ruoli a fianco di ciascuna indicate: COGNOME E NOME Insegnante Qualifica Istruttore ruolo (titolare, socio, dipendente, collaboratore, ecc.) d) (solo in caso di sede secondaria) che, preposto all attività di responsabile didattico dell autoscuola è il/la sig./ra nato/a a il, in qualità di (socio, dipendente, collaboratore familiare o amministratore), in possesso dell idoneità tecnica di insegnante rilasciata da in data e dell'idoneità tecnica di istruttore rilasciata da in data con esperienza almeno biennale maturata negli ultimi cinque anni presso e che svolgerà l'attività di preposto solo ed esclusivamente per la sede di ; e) che per l'espletamento dell'attività inerente le pratiche per le patenti di guida e le relative certificazioni, rinnovo patenti, duplicati, etc. (L. n. 11/94 e L. n. 264/91) si avvarrà del seguente personale amministrativo in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente: (Indicare Nome e Cognome Luogo e Data di nascita) (Indicare Nome e Cognome Luogo e Data di nascita) (Indicare Nome e Cognome Luogo e Data di nascita) f) che provvederà tempestivamente a comunicare eventuali variazioni con riferimento ai requisiti soggettivi ed oggettivi necessari, previsti dalla legge, per l esercizio dell attività; g) che provvederà, presso l'ufficio Trasporti della Provincia di Ravenna, alla preventiva vidimazione del Registro Iscrizione Allievi; h) di allegare il tariffario inerente l'espletamento dell'attività di cui all'art. 1 comma 1 DM 317/95 (rinnovo, duplicato, conversioni patenti) in duplice copia sottoscritta dal Titolare/Legale Rappresentante; 2

3 i) di riservarsi di depositare il tariffario inerente l espletamento dell attività autoscuola al momento dell approvazione del modello unificato previsto dalla Legge n. 40 del 2 aprile A tal fine la presente dichiarazione viene corredata dei seguenti allegati: Dichiarazione sostitutiva di certificazioni/atto di notorietà relativa al possesso dei requisiti morali del titolare, in caso di ditta individuale; di tutti i soci in caso di società di persone; dei soci accomandatari in caso di società in accomandita semplice e per azioni; degli amministratori in caso di altro tipo di società (Allegato A) corredata della relativa copia del documento di identità in corso di validità; Dichiarazione sostitutiva di certificazione/atto di notorietà relativa al possesso dei requisiti soggettivi e oggettivi del titolare o legale rappresentante (Allegato B) corredata della relativa copia del documento di identità in corso di validità; Dichiarazione sostitutiva di certificazione/atto di notorietà relativa alla disponibilità dei locali da adibirsi all attività (Allegato C); Documentazione attestante la capacità finanziaria ai sensi dell art. 2 del D.M. n. 317/95 (Allegato D) - certificato attestante la proprietà di beni immobili di valore non inferiore a ,69 liberi da gravami ipotecari; ovvero, in alternativa: - attestazione di capacità finanziaria nelle varie forme tecniche riferita ad un importo di almeno ,84 formulata secondo lo schema allegato; Planimetria quotata dei locali in scala 1:100, timbrata e firmata da un professionista abilitato, con la rappresentazione dei locali della scuola e con l indicazione sintetica della distribuzione interna delle attrezzature; Corografia della sede dell attività in scala 1: 2000; Atto comprovante l eventuale appartenenza al Consorzio; Dichiarazione sostitutiva di certificazioni/atto di notorietà a firma di insegnanti e istruttori da inserire nella struttura dell autoscuola (Allegato E) corredata della relativa copia del documento di identità in corso di validità; Dichiarazione sostitutiva di certificazioni/atto di notorietà a firma del Responsabile Didattico (Allegato F) corredata della relativa copia del documento di identità in corso di validità; Attestati di abilitazione di eventuali insegnanti e istruttori e, nel caso di sede secondaria, del Responsabile Didattico, in originale o copia autenticata nelle forme di legge; Copia della patente di eventuali insegnanti e istruttori e, nel caso di sede secondaria, del Responsabile Didattico; Copia del contratto di lavoro in essere tra l'autoscuola ed il personale docente; Copia del libro unico del lavoro del contratto di lavoro attestante l assunzione del Responsabile didattico (nel caso di sede secondaria); (nel caso di cittadino extracomunitario) Copia conforme all originale del permesso di soggiorno; Copia documento di identità in corso di validità del titolare o legale rappresentante; Tariffario inerente l'espletamento dell'attività di cui all'art. 1 comma 1 DM 317/95 (rinnovo, duplicato, conversioni patenti) in duplice copia sottoscritta dal Titolare/Legale Rappresentante., li FIRMA (Firma per esteso e leggibile) 3

4 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) I dati personali conferiti alla Provincia di Ravenna, saranno trattati esclusivamente per il perseguimento di finalità istituzionali, nei limiti e nel rispetto dei principi stabiliti da norme di legge o regolamenti e secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modificazioni ed integrazioni. I dati, che potranno essere trattati e comunicati anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, e comunque nel rispetto degli obblighi previsti dal sopraccitato Decreto Legislativo saranno raccolti e conservati in archivi cartacei o informatizzati presso gli uffici della Provincia di Ravenna. Responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore Lavori Pubblici, Ing. Paolo Nobile, Piazza Caduti per la Libertà, 2 Ravenna, al quale l interessato può rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003. Il conferimento dei dati è obbligatorio e finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali. 4

5 ALLEGATO A) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI/ATTO DI NOTORIETA (del titolare, in caso di ditta individuale; di tutti i soci amministratori in caso di società prive di personalità giuridica; degli amministratori con legale rappresentanza in caso di società con personalità giuridica) (artt. 46 e 47 del DPR 445/2000) Il / la sottoscritto/a nato/a il a (Prov. ) Codice Fiscale residente in Via Città Prov. C.A.P. Tel., in qualità di (titolare, legale rappresentante, socio, amministratore, etc.) dell Azienda/Società/Ente, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 76, DPR n. 445/2000) D I C H I A R A di non essere stato interdetto o inabilitato; di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non essere stato condannato a pena detentiva non inferiore a tre anni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi; di non essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 del D.P.R n. 309 Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, riabilitazione e cura dei relativi stati di tossicodipendenza, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi definitivi; di non essere destinatari del divieto di cui all art. 75 c. 1 lettera a) e 75bis, c. 1 lettera f) del medesimo Testo unico, per tutta la durata dei predetti divieti; di non aver riportato condanne ostative all esercizio dell attività di autoscuola. Riportare di seguito gli estremi della/e eventuale/i sentenza/e di riabilitazione: ; di non essere a conoscenza dell'esistenza a proprio carico di procedimenti in corso per l'applicazione di provvedimenti ostativi all'esercizio dell'attività di autoscuola ai sensi dell'art. 123 c. 6 D.Lgs. 285/92 e ss.mm.; che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto ai sensi dell'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n Data Si allega copia documento di identità in corso di validità Il/la Dichiarante AVVERTENZA Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 5

6 ALLEGATO B) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ATTO DI NOTORIETA (del titolare, in caso di ditta individuale; di tutti i soci amministratori in caso di società prive di personalità giuridica; del Legale Rappresentante in caso di società con personalità giuridica) - (artt. 46 e 47 del DPR 445/2000) Il / la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 76, DPR n. 445/2000) e con riferimento alla dichiarazione di inizio attività di istruzione e formazione dei conducenti di veicoli a motore (autoscuola) D I C H I A R A di essere nato/a il a (Prov. ); di avere compiuto gli anni 21; di essere residente nel Comune di Prov. C.A.P. Via ; di avere la proprietà e gestione diretta, personale, esclusiva e permanente dell esercizio, nonché la gestione diretta dei beni patrimoniali dell autoscuola ai sensi del comma 4, art. 123 del D.lgs. n. 285/92; di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 123, comma 5, D.Lgs. 285/92; di essere in possesso del diploma di istruzione di secondo grado, conseguito in data presso l istituto con sede in ; di essere in possesso di valido ed efficace attestato di abilitazione quale Insegnante di teoria n. rilasciato da in data ; di essere in possesso di valido ed efficace attestato di abilitazione quale Istruttore di guida n. rilasciato da in data ; Di essere in possesso dei requisiti di cui al Decreto Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti 26/01/2011, n. 17 "Regolamento recante la disciplina dei corsi di formazione e procedure per l'abilitazione di insegnanti ed istruttori di autoscuola"; di aver esercitato l attività di insegnante di teoria o istruttore di guida presso la/le autoscuole (almeno esprienza biennale maturata negli ultimi 5 anni): 1) con sede in 2) con sede in 3) con sede in 6

7 4) con sede in di disporre della capacità finanziaria prevista dal D.M. 17 maggio 1995 n. 317, come da attestazione allegata. di avere in disponibilità le dotazioni previste dall art. 6 del D.M. n. 317/95, dotazioni assicurate ovvero che provvederà ad assicurare a termini di legge prima dell inizio dell attività di autoscuola: TARGA / TELAIO MARCA TIPO (autovettura, motociclo, autocarro, autobus, ) Disponibilità del veicolo (proprietà, leasing,..) che aderirà al Consorzio denominato con sede in in Via autorizzato con Provvedimento della Provincia di n. del ; di possedere anche le seguenti autoscuole, con le quali condividerà i mezzi e il personale sopra dichiarati, fatto salvo il numero minimo di autoveicoli, ai sensi del D.M. 317/95: di avere la disponibilità dell arredamento didattico minimo previsto dall art. 4 del D.M. 317/95; di avere la disponibilità del sottoelencato materiale didattico ai sensi dell art. 5 del D.M. 317/95: a) una serie di cartelli con le segnalazioni stradali: segnaletica verticale, segnaletica orizzontale, segnaletica luminosa; b) un quadro elettrico con impianto di illuminazione degli autoveicoli e dei motoveicoli; c) tavole raffiguranti le cinture di sicurezza, il casco e la loro funzione; d) tavole raffiguranti i dispositivi per ridurre l'inquinamento atmosferico; e) tavole raffiguranti gli interventi di primo soccorso; f) pannelli ovvero tavole relativi al trasporto di merci pericolose e carichi sporgenti; g) una serie di tavole raffiguranti i principali organi del motore, gli impianti di raffreddamento, di lubrificazione, di accensione, il carburatore, la pompa d'iniezione, gli elementi frenanti, le sospensioni, la struttura della carrozzeria degli autoveicoli, la struttura dei motoveicoli; h) un gruppo motore a scoppio e uno diesel anche in scala ridotta pur se monocilindrico, sezionato, dove siano evidenziati il monoblocco, l'impianto di raffreddamento e di lubrificazione; un cambio e freni idraulici; le sospensioni, una ruota con pneumatico sezionato, una pompa di iniezione sezionata. i) una serie di cartelli raffiguranti il motore diesel, l iniezione, l alimentazione, il servosterzo, l idroguida, gli impianti e gli elementi frenanti dei veicoli industriali; 7

8 l) una serie di cartelli raffiguranti gli organi di traino dei veicoli industriali, le loro sospensioni, gli organi di frenatura dei rimorchi, la diversa classificazione di detti veicoli; m) elementi frenanti sia per il freno misto che per quello del tipo ad aria compressa, compresi gli elementi di frenatura del rimorchio; o) supporti audiovisivi o multimediali in sostituzione e conformi al materiale didattico di cui alle lettere ; Data Il/la Dichiarante Si allega copia documento di identità in corso di validità AVVERTENZA Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 8

9 ALLEGATO C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE/ATTO DI NOTORIETA (Titolare o legale rappresentante) - (artt. 46 e 47 del DPR 445/2000) Il / la sottoscritto/a nato/a il a (Prov. ) Codice Fiscale residente in Via Città Prov. C.A.P. consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 76, DPR n. 445/2000) e con riferimento alla dichiarazione di inizio attività di istruzione e formazione dei conducenti di veicoli a motore (autoscuola) D I C H I A R A di avere la piena disponibilità dei locali, a titolo di (*) conformi ai requisiti previsti dall art. 3 del D.M. n. 317/95, nei quali intende svolgere l attività di autoscuola; di essere in possesso della certificazione di agibilità con destinazione d uso dal Comune di in data protocollo n. ; di aver acquisito in data asseverazione attestante la sussistenza dei requisiti di agibilità ad uso dal tecnico Sig. iscritto all Albo professionale di con il n., che i locali sono in possesso di certificato provvisorio di conformità edilizia e agibilità ai sensi dell art. 22 comma 7bis della L.R. 31/02 rilasciato da in data Prot. n. con destinazione d uso ; che nella stessa sede, con locali distinti, si svolge anche l attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto di cui alla legge n. 264/91 S I O B B L I G A fin d ora, sotto la propria responsabilità, a comunicare eventuali variazioni rispetto a quanto sopra dichiarato. (*) proprietà, locazione, comodato, altro Data Il/la Dichiarante Si allega copia documento di identità in corso di validità AVVERTENZA Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 9

10 ALLEGATO D) ATTESTAZIONE DI CAPACITÀ FINANZIARIA Carta intestata (dell azienda od istituto di credito ovvero di società finanziaria con capitale sociale non inferiore a cinque miliardi) ATTESTAZIONE A richiesta dell interessato si attesta che questo istituto (o società) ha concesso al Sig/alla Società... Nella forma tecnica di... Un affidamento di ,85 (diconsi euro venticinquemilaottocentoventidue/85).li Firma.. 10

11 ALLEGATO E) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI/ATTO DI NOTORIETA (Personale insegnante/istruttore)(artt. 46 e 47 del DPR 445/2000) Il / la sottoscritto/a nato/a il a (Prov. ) Codice Fiscale residente in Via Città Prov. C.A.P. Tel., in qualità di (insegnante, istruttore di guida) volendo svolgere la propria attività all interno dell Autoscuola con sede in Via, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 76, DPR n. 445/2000) D I C H I A R A Di essere titolare di patente di guida cat. n. rilasciata in data da in corso di validità; Di essere in possesso di valido ed efficace attestato di abilitazione all esercizio della professione di Insegnante di teoria rilasciato da in data ; Di essere in possesso di valido ed efficace attestato di abilitazione all esercizio della professione di Istruttore di guida rilasciato da in data ; Di essere in possesso dei requisiti di cui al Decreto Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti 26/01/2011, n. 17 "Regolamento recante la disciplina dei corsi di formazione e procedure per l'abilitazione di insegnanti ed istruttori di autoscuola"; Di non essere destinatario di provvedimenti di sospensione/ritiro della patente di guida; Di non essere destinatario di alcuno dei provvedimenti che fanno venire meno i requisiti di ammissione all esame di abilitazione di cui all Allegato D), paragrafo 3) della L. R. 13/05/2003 n. 9 e successive modificazioni; Di non essere destinatario di alcuno dei provvedimenti ostativi di cui all art. 123, comma 6 del D.Lgs. n. 285/92 e successive modificazioni; Di essere risultato destinatario dei sottoriportati provvedimenti ostativi ma di aver ottenuto i provvedimenti riabilitativi definitivi di seguito indicati (citare il numero del provvedimento, la data, l Autorità emanante): Di non essere a conoscenza dell esistenza a proprio carico di procedimenti in corso per l applicazione di provvedimenti ostativi all esercizio dell attività di insegnante/istruttore; Di avere con l autoscuola il seguente rapporto di lavoro/carica (a): Di essere iscritto al seguente Istituto Previdenziale di Di essere iscritto al seguente Istituto Assicurativo di Di non svolgere l'attività di Insegnante e/o Istruttore presso altre autoscuole; Di non avere altri rapporti di lavoro; 11

12 Di essere dipendente presso e di aver ottenuto il benestare dal datore di lavoro principale che si allega in copia; Data Il/la Dichiarante a) dipendente/lavoratore autonomo/collaboratore/collaboratore familiare/titolare/socio/amministratore/legale rappresentante Si allega copia documento di identità in corso di validità AVVERTENZA Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 12

13 ALLEGATO F DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI/ATTO DI NOTORIETA (Responsabile Didattico) (artt. 46 e 47 del DPR 445/2000) Il / la sottoscritto/a nato/a il a (Prov. ) Codice Fiscale residente in Via Città Prov. C.A.P. Tel., in qualità di Responsabile Didattico dell Autoscuola con sede in Via, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 76, DPR n. 445/2000) D I C H I A R A di avere compiuto gli anni 21; di non essere stato interdetto o inabilitato; di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non essere stato condannato a pena detentiva non inferiore a tre anni, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi; di non essere stato condannato per i reati di cui agli artt. 73 e 74 del D.P.R n. 309 Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, riabilitazione e cura dei relativi stati di tossicodipendenza, fatti salvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi; di non essere destinatari del divieto di cui all art. 75 c. 1 lettera a) e 75bis, c. 1 lettera f) del medesimo Testo unico, per tutta la durata dei predetti divieti; di non aver riportato condanne ostative all esercizio dell attività di autoscuola. Riportare di seguito gli estremi della/e eventuale/i sentenza/e defititiva/e di riabilitazione: ; di non essere a conoscenza dell'esistenza a proprio carico di procedimenti in corso per l'applicazione di provvedimenti ostativi all'esercizio dell'attività di autoscuola ai sensi dell'art. 123 c. 6 D.Lgs. 285/92 e ss.mm.; che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto ai sensi dell'art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159; di essere in possesso del diploma di istruzione di secondo grado, conseguito in data presso l istituto con sede in ; di essere in possesso di valido ed efficace attestato di abilitazione quale Insegnante di teoria n. rilasciato da in data ; di essere in possesso di valido ed efficace attestato di abilitazione quale Istruttore di guida n. rilasciato da in data ; di essere in possesso dei requisiti di cui al Decreto Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti 26/01/2011, n. 17 "Regolamento recante la disciplina dei corsi di formazione e procedure per l'abilitazione di insegnanti ed istruttori di autoscuola"; 13

14 di aver esercitato l attività di insegnante di teoria o istruttore di guida presso la/le autoscuole (almeno esprienza biennale maturata negli ultimi 5 anni): 1) Autoscuola con sede in 2) Autoscuola con sede in 3) Autoscuola con sede in 4) Autoscuola con sede in di essere titolare di patente di guida cat. n. rilasciata in data. da in corso di validità di non essere destinatario di provvedimenti di sospensione/ritiro della patente di guida; di non essere destinatario di alcuno dei provvedimenti che fanno venire meno i requisiti di ammissione all esame di abilitazione di cui all Allegato D), paragrafo 3) della L. R. 13/05/2003 n. 9 e successive modificazioni di avere con l autoscuola il seguente rapporto di lavoro/carica (a): di essere iscritto al seguente Istituto Previdenziale di di essere iscritto al seguente Istituto Assicurativo di di non svolgere l'attività di Insegnante e/o Istruttore presso altre autoscuole; Data Il/la Dichiarante a) dipendente/collaboratore familiare/socio/amministratore Si allega copia documento di identità in corso di validità AVVERTENZA Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. 14