Il sottoscritto nato a il in qualità di (barrare la voce. n. meccanografico con sede a in via C.A.P. tel. fax CHIEDE.

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1 RICHIESTA Richiesta di rilascio tessera/e da insegnante di teoria e/o istruttore di guida La presente viene sottoscritta avvalendosi delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445 del 28/12/2000. Marca da bollo ad uso amministrativo in vigore Alla Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Il sottoscritto nato a il in qualità di (barrare la voce corretta) titolare / socio / responsabile dell autoscuola denominata n. meccanografico con sede a in via C.A.P. tel. fax CHIEDE il rilascio della tessera da istruttore di guida/insegnante di teoria, per le persone sotto indicate: ISTRUTTORE DI GUIDA INSEGNANTE DI TEORIA

2 A tal fine allega alla presente la seguente documentazione: autocertificazione dei soggetti titolari del tesserino da rilasciare, inerente i requisiti di cui all art. 3 lett. c), d), e) della citata legge ( per ogni soggetto richiedente); documentazione attestante la qualifica ricoperta, all interno dell autoscuola, dal soggetto a favore del quale si richiede il rilascio tesserino; marca da bollo ad uso amministrativo in vigore (da apporre su ogni tesserino); Attestazione comprovante il versamento di 20,00 (per ogni tesserino richiesto) effettuato tramite: bonifico bancario sul C/C ordinario n. IT27 I Banca Intesa Sanpaolo Filiale di Monza n. 2631, intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria. CAUSALE: TESSERINO AUTOSCUOLA oppure bollettino postale sul c/c postale n intestato a Provincia di MB Servizi Trasporto S.Tes. Via Moscova, Milano. CAUSALE: TESSERINO AUTOSCUOLA Data Firma * (la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta d in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. Se inviata per posta o tramite terzi, allegare copia documento d identità del firmatario).

3 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato al rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di guida presso un autoscuola. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine del rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di guida presso una scuola guida, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.M. 317/95 e dal D.P.R. 495/92. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio; - i dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopracitata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale e dei carichi pendenti. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di pratica presso una scuola guida da parte della Provincia di Monza e della Brianza secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa suindicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabilite dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Luogo e data Firma

4 DICHIARAZIONE Dichiarazione resa dall insegnante di teoria e/o istruttore di guida (al fine del rilascio della relativa tessera) Alla Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Il sottoscritto nato il a prov. ( ) e residente a prov. ( ) in via n CAP in qualità di dell autoscuola con sede in Via avvalendosi delle norme di cui all art. 46 e 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR.445/2000 e consapevole della sanzioni previste dall art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità D I C H I A R A barrare il caso che ricorre di essere in possesso della cittadinanza A) Italiana oppure della cittadinanza di uno stato appartenente all Unione B) oppure se cittadino di uno stato non appartenente all Unione Europea Europea (specificare cittadinanza) di essere cittadino regolarmente residente / soggiornante in Italia ai sensi del D.L.vo 286/98 con titolo di soggiorno rilasciato dalla questura di n. scadenza Allega fotocopia carta d identità in corso di validità DI ESSERE DI NON ESSERE destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano l applicazione di misure amministrative, di sicurezza personale o di misure di prevenzione previste dalla L. 1423/1956 (sorveglianza speciale - divieto di soggiorno in uno o più comuni/province - obbligo di soggiorno in uno o più comuni/province ) e della L. 575/1965

5 DI AVER RIPORTATO (*) DI NON AVER RIPORTATO condanne per delitti contro la pubblica amministrazione (libro II, tit. II artt ), contro l'amministrazione della giustizia (libro II, tit. III artt ), contro la fede pubblica (libro II, tit. VII artt ), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (libro II, tit. VIII artt ), ovvero per i delitti di cui agli articoli 575 (omicidio), 624 (furto), 628 (rapina), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione) e 648-bis (riciclaggio) del codice penale o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione non inferiore, nel minimo, a due anni e, nel massimo, a cinque anni, salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione (*) DI AVER RIPORTATO, IN CASO AFFERMATIVO, le seguenti condanne penali per le quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione N. del del Tribunale di (ove possibile allegarne copia) DI ESSERE DI NON ESSERE interdetto od inabilitato di essere in possesso dell abilitazione per insegnante di teoria conseguita in data con nr presso di Allega originale attestato di essere in possesso dell abilitazione per istruttore di guida conseguita in data con nr presso di Allega originale attestato

6 di essere in possesso della patente di guida categoria rilasciata il da con il n. con scadenza il di collaborare con l Autoscuola/Consorzio di via con il seguente orario di lavoro: tramite rapporto di lavoro : subordinato autonomo altro (specificare): di collaborare altresì con l Impresa (pubblica/privata, ovvero altra autoscuola) denominata sita in via con il seguente orario di lavoro: tempo pieno part time e con rapporto di lavoro: subordinato autonomo altro (specificare): la quale acconsente (in forma scritta da allegare al presente modulo) allo svolgimento di altra prestazione di lavoro in quanto non sussistono cause di incompatibilità accertate e che la stessa collaborazione avviene nel rispetto della normativa sull orario di lavoro di cui al DLgs. 66/2003. di non superare le 48 ore settimanali di lavoro (compreso lo straordinario) nel cumulo dei contratti di lavoro a tutt oggi in essere con le imprese: 1) 2) Luogo e data Firma * * (la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta d in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. Se inviata per posta o tramite terzi, allegare copia documento d identità del firmatario).

7 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato al rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di guida presso un autoscuola. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine del rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di guida presso una scuola guida, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.M. 317/95 e dal D.P.R. 495/92. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio; - i dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. - I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopracitata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale e dei carichi pendenti. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio del tesserino per esercitare le funzioni di insegnante di teoria o di istruttore di pratica presso una scuola guida da parte della Provincia di Monza e della Brianza secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa suindicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Milano, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabilite dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Luogo e data Firma