ALLEGATOD alla Dgr n del 17 luglio 2012 pag. 1/5

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1 ALLEGATOD alla Dgr n del 17 luglio 2012 pag. 1/5 Programma Operativo Regionale POR Parte FESR Obiettivo Competitività Regionale e Occupazione Asse Prioritario 2. Linea di intervento 2.1 Azione Interventi di riqualificazione energetica dei sistemi urbani: teleriscaldamento e miglioramento energetico degli edifici pubblici REGIONE VENETO DIREZIONE LAVORI PUBBLICI Fondamenta S.Lucia, Cannaregio VENEZIA n manifestazione interesse protocollo Direzione Lavori Pubblici n progetto RELAZIONE TECNICO ECONOMICA DICHIARAZIONE (artt. 38, 46, 47 e 76 D.P.R , n. 445) Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di mendace dichiarazione, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R , n. 445 Il sottoscritto nato a il residente a PROV CAP Via n in qualità (indicazione titolo legittimante): di: natura giuridica codice ATECO con sede legale in PROV CAP Via n Codice Fiscale Partita IVA DICHIARA

2 ALLEGATOD alla Dgr n del 17 luglio 2012 pag. 2/5 1. Dati tecnici 1.1 Indice EP gl dell edificio kwh/m 2 anno 1.2 Indice EP gl dell edificio che si raggiungerà a seguito dell intervento kwh/m 2 anno 1.3 Riduzione del consumo di energia primaria (EP gl ) kwh/m 2 anno % 1.4 Fonti energetiche utilizzate fonti rinnovabili specificare.... fonti fossili specificare Indicatori ambientali CO2 evitato t/anno SOx evitato NOx evitato polveri evitate 2. Quadro economico Codice SMUPR Voce Quantificazione Ammissibilità al contributo ROP3 Importo totale lavori, servizi, forniture (soggetti a ribasso) ROP3 Oneri per la sicurezza (non soggetti a ribasso) ROP3 Importo a Base d'asta ROP6 Accantonamento per imprevisti. (DPR 207/10, art. 40) Max 10% ROP6 Accantonamento per adeguamento prezzi (Dlgs 163/2006, art. 133) ROP8 Spese di pubblicazione - (Dlgs 163/06, art. 80) ROP8 Eventuale spesa per la commissione giudicatrice - (Dlgs 163/06, art. 84, c. 11) Max 3% ROP8 Contributo all'autorità Vigilanza Contratti Pubblici L'importo di questa voce è determinato secondo tabella, Delibera AVCP del 10/1/07. ROP8 Fondo art. 92, c. 5, Dlgs 163/2006. Max 2% Non riconosciuto in fase di rendicontazione Non riconosciuto in fase di rendicontazione Riconosciuto, a patto che ci sia il regolamento

3 ALLEGATOD alla Dgr n del 17 luglio 2012 pag. 3/5 ROP1 ROP12 ROP10 a) Spese per rilievi, accertamenti e indagini preliminari. b) Spese tecniche di progettazione, direzione lavori, rup e assistenza. c) Spese tecniche per il coordinatore per la sicurezza. d) Collaudo tecnico amministrativo, collaudo statico ed altri eventuali collaudi specialistici. Iva Lavori Iva su Spese Tecniche Totale delle somme a disposizione dell'amministrazione interno e la nomina del gruppo di lavoro Le diverse spese tecniche sono riconosciute ammissibili al contributo nella misura massima del 10% dell importo complessivo dell intervento

4 ALLEGATOD alla Dgr n del 17 luglio 2012 pag. 4/5 3. Progetti generatori di entrate (art. 55 R(CE) 1083/2006) Costo di costruzione Entrate Uscite Tariffe (prezzi, biglietti) Variazioni canoni locazione Canoni di gestione Altre entrate Totale entrate Utenze (luce, riscald., pulizie) Personale Manutenzioni ordinarie Manutenzioni straordinarie Assicurazioni Altre uscite Totale uscite Anno 1 Anno 2 Anno 3 Anno 4 Anno 5 Anno 6 Anno 7 Anno 8 Anno 9 Anno 10 Spesa ammissibile = V.A. costo costruzione V.A. (totale entrate totale uscite) V.A. = Valore attuale Anno 11 Anno 12 Anno 13 Anno 14 Anno 15

5 ALLEGATOD alla Dgr n del 17 luglio 2012 pag. 5/5 Luogo e data Firma del dichiarante Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data Firma del dichiarante