QUESTIONARIO DI AUTOCERTIFICAZIONE attività di vigilanza e controllo anno 2014

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1 SEDE LEGALE QUESTIONARIO DI AUTOCERTIFICAZIONE attività di vigilanza e controllo anno 2014 SEZIONE I DATI ANAGRAFICI Denominazione _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partita IVA Indirizzo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CAP _ _ _ _ _ Comune _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Provincia _ _ Telefono _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FAX _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sito web _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ISCRITTA AL REGISTRO REGIONALE DELLE PERSONE GIURIDICHE PRIVATE _ _ _ _ _ SEZIONE PROVINCIALE DI _ _ CON PROVVEDIMENTO n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DEL _ _ / _ _ / _ _ _ _ Il rappresentante legale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Recapito telefonico _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FAX _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Referente (per i rapporti con Provincia di Monza e Brianza) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Recapito telefonico _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ FAX _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2 SEZIONE II ATTIVITÁ TIPOLOGIA ENTE: _ ASSOCIAZIONE _ FONDAZIONE SETTORE DI ATTIVITÁ ANNO DI COSTITUZIONE _ _ _ _ ANNO DI INIZIO ATTIVITÁ _ _ _ _ DATA DI APPROVAZIONE DELLO STATUTO VIGENTE _ _ / _ _ / _ _ _ _ SCOPO DICHIARATO DALLO STATUTO.... RISORSE UMANE ATTIVE AL 31 DICEMBRE DELL ANNO DI RIFERIMENTO _ _ _ _ 2.1 Nel corso dell anno di riferimento, la fondazione/associazione ha modificato lo Statuto? _ NO _ SI DATA _ _ / _ _ / _ _ _ _ Motivazioni:.... Allegare copia dello Statuto ad oggi vigente (come da ultime modifiche intervenute). 2.2 Nel corso dell anno di riferimento, le attività sono state svolte: _ con continuità e regolarità durante tutto il corso dell anno _ solo in alcuni mesi dell anno G F M A M G L A S O N D _ in modo saltuario ed occasionale 2.3 Nel corso dell anno di riferimento, le attività sono state svolte in conformità dello statuto e dello scopo della Fondazione? _ SI _ SI e altro (attività extrastatutarie).. _ NO, perché. 2

3 2.4 Quali sono le categorie di destinatari dell attività svolta dalla fondazione/associazione nel corso dell anno di riferimento? Categorie di destinatari: Numero destinatari: 2.5 La fondazione/associazione ha tenuto le assemblee previste dallo Statuto? _ SI _ NO, perché... Assemblee convocate nel corso dell anno di riferimento _ _ _ _ _ _ Assemblee svolte nel corso dell anno di riferimento _ _ _ _ _ _ 3

4 SEZIONE III STRUTTURA ORGANIZZATIVA RAPPRESENTANTE LEGALE 3.1 Indicare la durata in anni dell incarico del rappresentante legale come prevista da Statuto _ _ _ _ 3.2 Indicare la data di insediamento del rappresentante legale attualmente in carica _ _ / _ _ / _ _ _ _ CARICHE SOCIALI 3.3 Il Consiglio di Amministrazione si compone del numero di membri previsti dallo Statuto? _ SI _ NO Motivare, in caso di risposta negativa Numero di soggetti che ricoprono cariche previste dallo Statuto: _ _ _ di cui soggetti che percepiscono emolumenti: _ _ _ di cui soggetti che percepiscono il solo rimborso spese sostenute per l espletamento esclusivo delle funzioni istituzionali: _ _ _ 3.5 Lo Statuto della fondazione/associazione prevede un controllo contabile (Revisore dei Conti, Sindaco, Organo di Controllo Contabile, altro)? _ SI _ NO 3.6 La fondazione/associazione opera in sedi periferiche distaccate? _ SI _ NO 3.7 Se sì, indicare il numero delle sedi operative ed allegare gli indirizzi e recapiti delle sedi operative - in Regione Lombardia _ _ _ - sul territorio nazionale _ _ _ 4

5 SEZIONE IV RISORSE ECONOMICHE E PATRIMONIALI* *La compilazione dei dati della sezione IV può essere sostituita dalla copia dell ultimo bilancio economico RISORSE ECONOMICO FINANZIARIE 4.1 In data _ _ / _ _ / _ _ _ _ e con delibera.. è stato approvato il bilancio d esercizio. 4.2 Indicare le principali voci iscritte nell ultimo bilancio approvato. Entrate da fonte pubblica: sussidi e contributi a titolo gratuito da enti pubblici ricavi da contratti e/o convenzioni con enti pubblici Entrate da attività di raccolta fondi, donazioni e lasciti Entrate da attività ordinarie Redditi patrimoniali Entrate per cessione di beni Uscite per sussidi, contributi ed erogazioni a terzi Uscite per attività ordinarie (beni e servizi strumentali) Costo del personale Risultato di esercizio 4.3 A quanto ammontano gli eventuali residui degli anni precedenti? RISORSE PATRIMONIALI E STRUMENTALI 4.4 Il patrimonio della fondazione/associazione al 31 dicembre dell anno di riferimento ammonta a: 4.5 Indicare le principali voci patrimoniali al 31 dicembre dell anno di riferimento Elementi dell attivo: capitale circolante attivo immobilizzato (al netto dei fondi di ammortamento) Elementi del passivo: capitale/fondo di dotazione e residui debiti patrimonio netto 5

6 Il rappresentante legale dichiara sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni, anche penali, per falsità in atti, dichiarazioni mendaci ed omissioni (ai sensi del TU 445/2000), che le informazioni contenute nel presente questionario (formato da 6 pagine, compresa la presente) corrispondono a verità. Data _ _ / _ _ / _ _ _ _ Firma... 6