ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 1/12

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1 giunta regionale 9^ legislatura ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 1/12 Alla Giunta Regionale del Veneto SEGRETERIA PER LA SANITA' San Polo VENEZIA RICERCA SANITARIA FINALIZZATA ANNO 2012 AZIENDA Ulss/Ospedaliera/IRCCS PROPONENTE (art. 2 del Bando) Indirizzo... c.a.p... Città.. Prov. C.F.. P. IVA... Legale rappresentante dell'az. ULSS / OSP. /IRCCS Firma del Legale Rappresentante RESPONSABILE SCIENTIFICO DELLA RICERCA COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA (Via, N Civico, c.a.p.,città, Prov.) TELEFONO... abitaz uff.: CODICE FISCALE ENTE DI APPARTENENZA FAX STRUTTURA QUALIFICA RIVESTITA NELL ENTE DI APPARTENENZA

2 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 2/12 AREA DI RICERCA SETTORE TITOLO DELLA RICERCA TEMPI PREVISTI PER LO SVOLGIMENTO DELLA RICERCA 1 ANNO 2 ANNI ALTRO ( specificare durata MAX 2 ANNI) FINANZIAMENTO RICHIESTO.... (vedasi pag. 12*)

3 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 3/12 LUOGHI DOVE SI SVOLGERA' LA RICERCA AZ. ULSS / AZ. OSPEDALIERA / IRCCS... Sede Struttura... Responsabile della struttura (Unità Operativa Autonoma) Firma del Responsabile Struttura Legale rappresentante dell'az. ULSS / OSP. /IRCCS Firma del Legale Rappresentante Indirizzo... C.F./P. IVA... ==================================================================== UNIVERSITA' FACOLTA' DI SEDE Dipartimento... Istituto... Direttore dell'istituto o del Dipartimento... Firma Direttore Istituto Legale rappresentante (Rettore)... Firma del Legale Rappresentante... Indirizzo...C.F./P. IVA... ==================================================================== Altro... Sede Struttura... Responsabile della struttura... Firma del Responsabile Struttura Legale rappresentante Firma del Legale Rappresentante Indirizzo... C.F./P. IVA...

4 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 4/12 COLLABORATORI DELLA RICERCA COGNOME e NOME TITOLO DI STUDIO (1) ENTE DI APPARTENENZA E QUALIFICA RIVESTITA FUNZIONE SVOLTA AI FINI DELLA RICERCA (2) FIRMA IN ORIGINALE (1) laurea in, laureando/diplomato in (2) ricercatore, tecnico addetto al laboratorio, etc.

5 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 5/12 PRESUPPOSTI SCIENTIFICI E SANITARI DEL PROGETTO DI RICERCA ED EVENTUALI DATI PRELIMINARI

6 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 6/12 OBIETTIVI

7 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 7/12 MATERIALI E METODI (descrizione dettagliata in relazione alla ripartizione dei costi)

8 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 8/12 MODALITA' E TEMPI DI ESECUZIONE

9 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 9/12 RISULTATI PREVEDIBILI E POSSIBILI RICADUTE PER IL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

10 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 10/12 CURRICULUM RESPONSABILE SCIENTIFICO ED ELENCO PUBBLICAZIONI ULTIMO TRIENNIO (max 8)

11 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 11/12 RIPARTIZIONE DEI COSTI E PREVENTIVO ART. 9 - Modalità di spesa del finanziamento La Giunta regionale si riserva di accertare in qualsiasi momento il corretto impiego delle somme erogate e lo stato di avanzamento della ricerca. A tal fine, si specificano di seguito le modalità con le quali i Responsabili scientifici dei progetti di Ricerca dovranno predisporre l utilizzo del finanziamento ricevuto. Il finanziamento erogato deve servire esclusivamente allo svolgimento della ricerca e deve essere utilizzato secondo la ripartizione dei costi indicata nel progetto approvato dalla Giunta Regionale. Sono ammessi cambiamenti del piano di spesa, indispensabili per il miglior utilizzo delle somme assegnate, purché rientranti nella tipologia delle voci di spesa autorizzate dalla Regione. In caso di finanziamento inferiore a quello richiesto, il responsabile scientifico potrà utilizzarlo in maniera proporzionale per le singole voci indicate nel piano di spesa, oppure utilizzarlo interamente per una singola voce, ad esclusione della voce Partecipazione e/o organizzazione congressi la quale dovrà rispettare ciascuno dei due seguenti vincoli: a) non può mai essere superiore al 5% del finanziamento concesso b) non potrà mai superare il valore di ,00. Ogni variazione del piano di spesa iniziale dovrà essere concordata fra responsabile scientifico ed azienda proponente e successivamente comunicata alla Regione. Il responsabile scientifico e il personale collaboratore della ricerca dipendente o convenzionato con strutture pubbliche non potranno percepire alcun compenso per lo svolgimento della ricerca; non saranno ammesse spese per la gestione amministrativo-contabile della ricerca e di tipo assistenziale della ricerca, effettuata dall ente cui viene erogato il finanziamento. L'eventuale organizzazione di congressi e/o partecipazione agli stessi, deve avvenire entro il termine di durata della ricerca. Qualora la ricerca sanitaria finalizzata preveda lo sviluppo di un programma software è opportuno che l Azienda proponente la ricerca stipuli un contratto con la ditta informatica in cui acquista le sorgenti del programma stesso. Tutte le spese sostenute per la ricerca dovranno essere riassunte (indicando anche gli estremi dei documenti giustificativi) nel rendiconto finanziario analitico predisposto, a conclusione della ricerca, dalla struttura cui è stato erogato il finanziamento, la quale dovrà approvarlo con proprio provvedimento ed è direttamente responsabile della gestione amministrativo contabile del finanziamento.

12 ALLEGATOB alla Dgr n del 25 settembre 2012 pag. 12/12 PREVENTIVO a) Materiale inventariabile 1).. 2).. Totale categoria a).. b) Spese varie attinenti la Ricerca e Materiale di consumo 1).. 2). Totale categoria b).. c) Collaboratori non dipendenti o non convenzionati con strutture pubbliche.. d) Partecipazioni e/o organizzazione congressi.. *FINANZIAMENTO REGIONALE RICHIESTO Co-finanziamento di.. (vedasi documentazione allegata) COSTO TOTALE DELLA RICERCA (pari al FINANZIAMENTO REGIONALE RICHIESTO più l eventuale co-finanziamento)..... Autorizza la Regione Veneto alla pubblicazione nel BUR dei propri dati personali. Data... Firma del Responsabile Scientifico... Si informa altresì che il trattamento dei dati relativi ai candidati è effettuato dagli uffici regionali competenti per le finalità previste dalla LR 5/2001. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. I dati non sono oggetto di comunicazione o di diffusione salvo i casi di cui agli artt. 18 e 19 del D. Lgs. 196/03. Gli interessati godono dei diritti previsti dal Titolo II, Parte I del D. Lgs. 196/03.