Diarrea definizione (1)

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1 Diarrea definizione (1) Da un punto di vista clinico può essere definita diarrea qualsiasi situazione in cui si verifica aumento del contenuto liquido fecale e/o aumento del numero di evacuazioni Le variazioni individuali possono essere molto marcate: la normale frequenza dell alvo può variare da 2/giorno a 2-3/settimana. Anche la consistenza delle feci è variabile e soggettiva

2 Flusso giornaliero di fluidi nel tratto digerente Introito orale 1-2 L Secrez. gastrica L Secrez.biliare 1 L Secrez. Pancreat. 1 L Flusso osmot. digiunale (digestione) 3 L Total IN 6-8 L/die Riassorbim. Intest. 5-6 L Riassorb. Colico 1 L Volume fecale c.a 0.2 L

3 FISIOPATOLOGIA -osmotica: l acqua è trattenuta nel lume intestinale da agenti osmoticamente attivi. -secretoria: un eccesso di acqua e di elettroliti viene trasportato nel lume. -motoria: alterazioni della motilita intestinale (riduzione del tempo di transito). -infiammatoria/infettiva: associata a patologia infiammatorie Generalmente comunque ogni forma di diarrea è MULTIFATTORIALE

4 CLASSIFICAZIONE 1) ACUTA infettiva (90%) e non infettiva. In genere si autolimita durata inferiore a 2 settimane provocata da agenti infettivi (batteri,virus,parassiti) contaminazione in genere oro-fecale severità e sintomi dipendono dall agente patogeno 2) PERSISTENTE età pediatrica (rotavirus) durata superiore a 2 settimane 3) CRONICA durata superiore a 4 settimane (sindrome colon irritabile; Patologie croniche infiammatorie intestinali)

5 Principali cause della diarrea -intossicazione alimentare, esagerazioni dietetiche - nevrosi ansiosa (consigliato uso di blandi sedativi) - alterazioni della flora intestinale (consigliato uso di fermenti lattici: lactobacillus acidophilus normale ospite del nostro intestino) - infezioni specifiche (gastroenteriti virali, colera, tifo) - diarrea da farmaci

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7 Trattamento della diarrea La diarrea acuta in genere si autolimita. Tuttavia spesso è necessario un trattamento sintomatico, soprattutto nel bambino e nell anziano. Il cardine della terapia della diarrea e il ripristino delle perdite idriche ed elettrolitiche. In alcuni casi si può intervenire con farmaci antidiarroici per ridurre la sintomatologia

8 Bacillus clausii (Enterogermina ), Lactobacillus acidophilus (Lacteol Forte, Yovis ), Saccharomyces boulardii (Codex ).

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10 Trattamento della diarrea Trattamento della diarrea ha come scopo di aumentare il riassorbimento di acqua da parte dell intestino Reidratazione per ripristinare i liquidi e i sali persi: e.v. soluzioni elettrolitiche per terapia infusionale contenenti NaCl, KCl, glucosio, riducendo la motilità e quindi favorendo il riassorbimento

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12 AGENTI ANTIMOTILITA OPPIOIDI SINTETICI Azione di tipo oppiaceo sull intestino (attivazione dei recettori presinaptici degli oppioidi nel SNE) Riduzione liberazione di Ach Riduzione della peristalsi

13 LOPERAMIDE (Imodium ; Dissenten ; Lopemid ) E volte più potente della morfina come agente antidiarroico. Penetra scarsamente nel SNC ed ha elevato metabolismo di primo passaggio. Meccanismo d'azione: agonista recettori µ, κ e δ generando una riduzione della motilità e della peristalsi gastrointestinale, oltre ad una riduzione delle secrezioni e ad un aumento dell'assorbimento di acqua. Per la sua efficacia e sicurezza è disponibile come OTC. E disponibile in capsule, sospensioni e compresse masticabili Agisce rapidamente dopo somministrazione orale. Può causare stanchezza, vertigini o stordimento. E quindi preferibile usare cautela nel guidare autoveicoli o adoperare macchinari pericolosi. La dose abituale e di 4 mg seguita da 2 mg ad ogni scarica fino ad un massimo di 16 mg/giorno Efficace nella diarrea del viaggiatore

14 diarrea del viaggiatore condizionata da due ordini principali di fattori: la località geografica l'attitudine a consumare cibi e bevande le cui garanzie igieniche sono inferiori agli standard medi. Patogeni responsabili della sindrome diarroica sono frequentemente isolati: E. coli, ceppi enterotossigenici, Campylobacter, Salmonella, Shigella, rotavirus La profilassi si basa sull'osservanza delle norme igieniche, sull'utilizzazione preventiva di fermenti lattici

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16 DIFENOSSILATO Più potente della morfina come agenti antidiarroici. A dosi elevate può dare effetti centrali e pertanto portare a potenziale d abuso e tossicomania Disponibile in preparazioni ad uso orale contenenti piccole dosi di atropina per scoraggiarne l abuso Efficace nella diarrea del viaggiatore

17 Alle dosi abituali è privo di effetti analgesici Effetti collaterali: sonnolenza, crampi addominali e capogiri Controindicazioni: non usare nei bambini piccoli e nei pazienti con colite di grado elevato

18 AGENTI ADSORBENTI Caolino, Pectina, Silicato di magnesio e alluminio Azione: adsorbono le tossine e i microrganismi intestinali, rivestono e proteggono la mucosa intestinale. Sono molto meno efficaci degli agenti antimotilità BISMUTO SALICILATO Azione: riduce la secrezione liquida del colon. Ha una certa azione antimicrobica diretta Utilizzato nella diarrea del viaggiatore Prodotti a base di bismuto possono determinare malattie al feto

19 COLESTIRAMINA E COLESTIPOLO Resine a scambio ionico sono in grado di legare secretagoghi intestinali come i sali biliari Terapia sintomatica della diarrea da malassorbimento di sali biliari OCTREATIDE Analogo peptidico della somatostatina Effetto antisecretorio- Presente in forme iniettabili (s.c.), anche retard Diarrea da inappropriata secrezione ormonale che si verifica in tumori secernenti VIP, serotonina, gastrina

20 BSS = bismuto sub-salicilato

21 Tannato di gelatina Dispositivo medico (acido tannico + gelatina A) bustine pediatriche e capsule per adulti- forma un film protettivo sulla parete intestinale, inibisce mediatori infiammazione, lega mucoproteine, azione antibatterica e antiossidamte. Sodio butirrato Alimento a fini medici. Attività eutrofica ed antinfiammatoria a livello della barriera intestinale, attività antimicrobica diretta

22 Costipazione o Stipsi 1.La stipsi è un disturbo caratterizzato da defecazione perennemente difficoltose o apparentemente incomplete. 2.Di frequente sono gli stessi individui che si autodefiniscono stitici, utilizzando criteri propri, per decidere se assumere o no lassativi autoprescritti.

23 Stipsi La stipsi, è un disturbo caratterizzato da una diminuzione dell emissione di feci. È corretto parlare di stipsi quando l evacuazione delle feci è inferiore a 2-3 volte la settimana ma anche quando si ha una perenne difficoltà di svuotamento intestinale. È consigliato esporre il problema al medico quando questi disturbi compaiono o si aggravano improvvisamente.

24 - stipsi da rallentato transito intestinale (legato ad alterazioni neuromuscolari. Si tratta di una forma rara e molto difficile da trattare); - stipsi da ridotta sensibilità rettale (spesso legata all abuso di lassativi: in questo caso il soggetto è come se perdesse la sensibilità ad andare di corpo); - stipsi da dissinergia addominopelvica (caratterizzata da una mancata coordinazione tra i muscoli che favoriscono l espulsione delle feci).

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26 Le cause Se la stipsi non deriva da patologie A) errate abitudini alimentari mancanza di fibre insufficiente apporto d acqua B) vita sedentaria A + B fanno sì che questo disturbo si cronicizzi e diventi sempre più diffuso.

27 Costipazione o Stipsi Cause Inadeguato apporto di fibre e di acqua Funzionali: colon irritabile Endocrine: ipotiroidismo, iperparatiroidismo, diabete mellito Fattori psicologici Squilibrio idro-elettrolitico Ostruzione meccanica: cancro, infiammazione cronica, ischemia cronica, endometriosi, ernie, neoplasie dell ovaio, dell utero, volvolo cronico Farmaci (abuso di lassativi, anticolinergici, oppiacei) Neuromuscolari (paralisi, lesioni spinali o sacrali, sclerosi multipla) Patologie anorettali (emorroidi, ragadi, cancro, ascessi, fistole)

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30 Approccio iniziale: correzione dello stile di vita - aumento dell attività fisica - aumentare la quantità di fibre nella dieta, specialmente quelle insolubili come la crusca (oltre a non venir assorbite dal tratto intestinale, le fibre insolubili assorbono acqua, inducono l aumento della massa fecale accelerando il transito ed esercitano anche una buona azione di rieducazione dei movimenti muscolari dell intestino) - assumere un adeguato apporto di acqua assieme a questo tipo di fibre, almeno pari 1,5-2 litri al giorno.

31 LASSATIVI E PURGANTI La distinzione tra i due termini è necessaria quando si parla di EFFETTO FARMACOLOGICO: EFFETTO LASSATIVO: eliminazione di feci molli ma formate EFFETTO PURGANTE: evacuazione liquida Lo stesso farmaco può essere lassativo o purgante a seconda del dosaggio

32 I lassativi costituiscono una categoria molto ampia di farmaci. LASSATIVI FORMANTI MASSA LASSATIVI OSMOTICI LASSATIVI EMOLLIENTI DELLE FECI Aumentano il volume del residuo solido non assorbibile Aumentano il contenuto di acqua nell'intestino Modificano la consistenza delle feci Metilcellulosa; sterculia; agar; crusca; isphagula; psyllium Purganti salini (fosfato di sodio, solfato di magnesio, idrossido di magnesio); Carboidrati non assorbibili (Lattulosio, glicerina, sorbitolo, mannitolo) Docusato di sodio; Olio di ricino LASSATIVI STIMOLANTI Aumentano la motilità e la secrezione intestinale Utilizzati spesso in modo inappropriato Derivati del difenilmetano (Fenolftalenia, Bisacodile); Derivati dell'antrachinone (Senna, Cascara)

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34 LASSATIVI CHE AUMENTANO LA MASSA FECALE Sono colloidi idrofili Aumento contenuto acqua delle feci Distensione delle pareti intestinali Aumento riflesso della peristalsi

35 Polisaccaridi: compresa metilcellulosa, fibre alimentari, semi di psillio che aumentano il volume delle feci e le rendono più molli (effetto dopo 2-3 gg); Effetti indesiderati Rare reazioni allergiche Metilcellulosa e psillio contentgono Na+ La cellulosa puo ridurre l assorbimento intestinale di altri farmaci : salicilati, glicosidi cardiaci. Alcune preparazioni contengono destrosio (att.ne pazienti diabetici) Ostruzione intestinale: Tutti questi composti devono essere assunti associati a elevate quantità di acqua per evitare disidratazione e ostruzione

36 PURGANTI SALINI e OSMOTICI Sali di magnesio lattulosio, mannitolo Richiamo di acqua nel lume intestinale per proprietà osmotiche feci fluide aumento motilità intestinale

37 SALINI A dosi piene (15 gr): evacuazione semifluida o acquosa (prima di processi diagnostici o interventi) A dosi basse (5 gr): effetto lassativo Effetti indesiderati: 20% del Mg++ viene riassorbito (att.ne pazienti con patologie renali e insufficienza cardiaca congestizia) OSMOTICI Lattulosio: disaccaride semisintetico FRUTTOSIO + GALATTOSIO convertito dai batteri intestinali nei 2 componenti zuccherini fermentazione a.lattico e a.acetico = lassativi osmotici Effetti indesiderati: crampi e dolori addominali. Alti dosaggi causano diarrea, perdita di fluidi e K+ (attenzione alla disidratazione) Preparazione contenente zuccheri non consigliata a pazienti diabetici

38 EMOLLIENTI (O SURFACTANTI) DELLE FECI Agenti di superficie che si emulsionano con il contenuto dell intestino, producono feci più morbide e ne facilitano il transito Olio minerale; Glicerina (supposte); Docusato Vengono impiegati in casi di ritardo del transito intestinale con indurimento delle feci, oppure dopo operazioni alle emorroidi per diminuire lo sforzo defecativo per effetto lubrificante sulle feci. Hanno azione su tutto l'intestino dopo 6-8 ore dall'assunzione. Assunti per via orale o rettale (supposte, clismi). Effetti collaterali e avvertenze: Irritazioni del retto, riduzione dell'assorbimento di vitamine liposolubili.

39 PURGANTI IRRITANTI E STIMOLANTI (O CATARTICI) BISACODILE (Dulcolax; Falqui) GLICOSIDI ANTRACHINONICI (frangula, cascara sagrada,senna) OLIO DI RICINO PICOSOLFATO (Guttalax; Euchessina)

40 SISTEMA NERVOSO ENTERICO Componenti fondamentali del S.N.E. sono 2 plessi di neuroni inseriti nel tratto digestivo dall esofago all ano: il plesso mienterico e quello sottomucoso IL PLESSO MIENTERICO è posto tra gli strati longitudinale e circolare della muscolatura liscia della tonaca muscolare. Esercita in primo luogo il controllo sulla mobilità della muscolatura liscia del tratto digerente. Il plesso mienterico, quindi, controlla la peristalsi Il S.N.E. può funzionare autonomamente, anche se le normali funzioni digestive richiedono collegamenti con il Sistema Nervoso Centrale (S.N.C.), grazie alle fibre del Sistema Nervoso Autonomo (S.N.A.) ma anche grazie a connessioni dirette.

41 PURGANTI STIMOLANTI -Stimolazione terminazioni nervose sensitive -Stimolazione plesso mienterico -Ridotto assorbimento di acqua ed elettroliti Aumento della peristalsi intestinale Aumento della velocità di transito

42 Prucalopride (Resolor ) Attività procinetica gastrointestinale. E un agonista selettivo ad alta affinità del recettore della serotonina (5-HT4) e ciò spiega probabilmente i suoi effetti procinetici. indicato nel trattamento sintomatico della costipazione cronica negli adulti a cui i lassativi non riescono a fornire adeguato sollievo.

43 Lassativi Il largo consumo di lassativi è spesso ingiustificato e privo di un razionale terapeutico. Molti soggetti si autoprescrivono lassativi per regolarizzare la frequenza, quantità e consistenza delle feci considerando tale controllo benefico per la propria salute. Alcuni individui abusano di questi farmaci a fine dimagrante. Si tratta in questi casi di comportamenti estremi, compresi vomito ed abuso di diuretici, sul controllo del peso corporeo. Questa è una situazione che si verifica più spesso in giovani donne affette da bulimia e/o anoressia nervosa. Il fatto che i lassativi siano facilmente reperibili senza ricetta medica non vuol dire che siano privi di effetti collaterali. L'uso abituale e prolungato di questi farmaci può essere dannoso.

44 Lassativi Spiccano fra le categorie di farmaci a maggior diffusione nei paesi industrializzati. In Italia molti appartengono alla categoria OTC o SOP, oltre ad essere venduti come prodotti erboristici. Già nel 1997 la Commissione Unica del Farmaco (CUF) aveva deciso di modificare la classificazione dei lassativi da medicine da banco a farmaci senza obbligo di prescrizione in conseguenza del loro uso sempre più diffuso ed alle loro conseguenze talvolta negative. Con il decreto Lg.vo , pubblicato sulla G.U. del il Ministero della Santità ha stabilito delle linee guida appropriate riguardo la pubblicità dei lassativi al fine di contenerne il dilagante uso. ''un esplicito riferimento alla necessita' di assumere il farmaco solo episodicamente'' e al fatto che ''il ricorso ad essi per piu' di 3-4 volte al mese deve indurre a consultare il medico''.

45 Effetti avversi All'abuso possono conseguire diarrea, disidratazione con perdita di elettroliti, osteomalacia della colonna vertebrale per un'eccessiva escrezione di calcio nelle feci. Soprattutto gli irritanti (sembra) possano dare dipendenza L'uso cronico, poi, può comportare comparsa di stipsi per atonia colica creando un'ulteriore motivazione nel soggetto nel continuare l'automedicazione ed innescando un circolo vizioso (Bisacodil Senna - Dantrone Docusato - Glicerolo (Glicerina) - Picosolfato. Studi recenti indicano però che siano sicuri nella maggior parte degli individui. Le conseguenze dell'abuso di lassativi possono essere gravi: disordini elettrolitici con disturbi della conduzione cardiaca per ipokaliemia, danni cerebrali per iponatriemia, oltre che lesioni della mucosa intestinale e costipazione cronica.

46 Avvertenze I lassativi dovrebbero essere impiegati per breve tempo. I lassativi possono essere utili nei pazienti: a) con emorroidi b) nelle stitichezze farmaco-indotte c) dopo terapia antielmintica d) prima di procedure chirurgiche e radiologiche. L uso dei lassativi nei bambini deve essere sotto controllo medico.

47 Dulcolax (bisacodile)