Modello 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CONOCORRENTE

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1 Modello 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CONOCORRENTE Alla Valle Umbra Servizi S.p.a. Via A.Busetti, 38/ Spoleto (PG) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER ACCORDO QUADRO PER LA FORNITURA, LA MANUTENZIONE E L IMPLEMENTAZIONE DEL SOFTWARE GESTIONALE DELLA VALLE UMBRA SERVIZI S.P.A. Il sottoscritto nato il.. a residente nel Comune di prov. in qualità di dell impresa. ed in qualità di (barrare il caso che ricorre): soggetto di cui all art. 45, comma 2, lettera a) del D.Lgs. n. 50/2016 (gli imprenditori individuali, anche artigiani, e le società, anche cooperative); soggetto di cui all art. 45, comma 2, lettera b) del D.Lgs. n. 50/2016 (i consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422 e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 14 dicembre 1947, n. 1577, e successive modificazioni; i consorzi tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443); soggetto di cui all art. 45, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 50/2016 (consorzio stabile); operatore economico stabilito in altro Stato membro della U.E., costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese; CHIEDE di partecipare alla procedura indicata in oggetto (barrare il caso che ricorre): quale impresa singola; ovvero quale componente di: raggruppamento temporaneo di concorrenti (art. 45, comma 2 lettera d) del D.Lgs. 50/2016); soggetto di cui all art. 45, comma 2, lettera c) del D.Lgs. n. 50/2016 (consorzio stabile); così composto: Capogruppo Consorziato esecutore... consorzio ordinario (art. 45, comma 2 lettera e) del D.Lgs. 50/2016); così composto: Capogruppo Mandante Mandante 1

2 Mandante A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1) di non trovarsi nella situazione di divieto di partecipazione di cui all art. 48, comma 7 del D.Lgs. n. 50/2016; 2) di osservare all interno della propria impresa gli obblighi di prevenzione e sicurezza previsti dalla vigente normativa; 3) di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 4) dichiara remunerativa l offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta ; 5) dichiara che l offerta è vincolante per il periodo indicato nella documentazione di gara; 6) dichiara di aver preso visione, conoscere ed accettare integralmente, per quanto di propria competenza, le condizioni contrattuali di compliance contenute nel sito web della Valle Umbra Servizi sotto la sezione Società Trasparente all indirizzo che formano dunque parte integrante e sostanziale del contratto di appalto. Il rispetto di quanto sopra è parte essenziale delle obbligazioni derivanti dal rapporto contrattuale e dunque la violazione comporta la risoluzione espressa del Contratto ai sensi dell art c.c., salvo ed impregiudicato ogni diritto per la Valle Umbra Servizi Spa, ivi incluso il diritto al risarcimento di qualsiasi danno subito o subendo; Dichiarazioni ad integrazione di quelle presenti nel D.G.U.E. 7) (solo se del caso) che l impresa è iscritta nell elenco di cui all art. 1, comma 52 della Legge n. 190/2012 (White List) presso la Prefettura di ; 8) (Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list ) dichiara di essere in possesso dell autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell art. 1 comma 3 del d.m e allega copia conforme dell istanza di autorizzazione inviata al Ministero 9) (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; indica i seguenti dati: domicilio fiscale ; codice fiscale, partita IVA.; indica l indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76, comma 5 del Codice autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai 2

3 sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice:.. attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente gara, nonché dell esistenza dei diritti di cui all articolo 7 del medesimo decreto legislativo. 10) (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n ) in riferimento al requisito di cui all art. 80 comma 4, D.Lgs. n. 50/2016, dichiara che l Ufficio/Sede dell Agenzia delle Entrate al quale rivolgersi ai fini della verifica è quello di (indicare l Ufficio Territoriale con via/piazza, numero civico, città, cap): ; 12) che i titolari delle cariche previste dall art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, sono i seguenti: [ATTENZIONE: nella tabella che segue occorre indicare - il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; - i soci e il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; - se si tratta di altro tipo di società o consorzio: i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi gli institori e i procuratori generali, i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza, i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se nella società sono presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, indicare entrambi i soci); il legale rappresentante della persona giuridica socio di maggioranza. Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita CF Carica ricoperta 3

4 13) (soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito alla gara): [ATTENZIONE: la dichiarazione seguente è riferita alla eventuale presenza di soggetti tra quelli di cui all art. 80, comma 3) del D.Lgs. n. 50/2016, cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito] (barrare il caso che ricorre) che nell anno antecedente la data della lettera di invito, non sono cessati dalla carica alcuno dei soggetti tra quelli di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016; di seguito sono elencati tutti i soggetti, tra quelli di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, che sono cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito, Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del 4

5 14) in riferimento all art. 80 comma 5, lettera m) del D.Lgs. 50/2016, al fine di consentire alla Stazione appaltante le valutazioni del caso ai fini dell ammissione o meno alla gara (compilare solo se ricorre il caso): qualora l Operatore Economico, nel D.G.U.E., ha dichiarato che si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che possa comportare che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale, dichiara quali sono le imprese e la relazione con esse: (ragione sociale e codice fiscale): (relazione): ; (ragione sociale e codice fiscale): (relazione): ; (ragione sociale e codice fiscale): (relazione): ; 14) (solo nel caso di consorzi di cui all articolo 45, comma 2, lettere b)-c) del D.Lgs. n. 50/2016): (barrare il caso che ricorre) di voler eseguire il servizio direttamente con la propria organizzazione consortile; di concorrere per i seguenti consorziati relativamente ai quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma: Ragione Sociale Sede C.F. e p.iva 5

6 [nel caso siano indicate più imprese consorziate, deve essere individuata quale di queste assume la qualifica di affidataria ai sensi dell art. 89 comma 1 lettera i), secondo periodo, del D.Lgs. n. 81/2008; quest ultima deve dichiarare espressamente di accettare tale individuazione mediante la compilazione di apposita dichiarazione contenuta nel modello dedicato alle dichiarazioni del consorziato esecutore]; [qualora i consorziati indicati siano a loro volta un consorzio di cui all art. 45, comma 2, lettere b)-c), dovranno indicare i consorziati per i quali concorrono; anche a questi ultimi è fatto divieto di partecipare in qualsiasi altra forma alla gara]; ) dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 17) che qualsiasi comunicazione inerente la procedura per la quale viene resa la presente dichiarazione, potrà essere inoltrata ai seguenti recapiti: indirizzo (via/piazza, numero civico, città, cap): Telefono: Fax: P.E.C.: Data Firma AVVERTENZA: La dichiarazione va corredata da fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore. * * * * * TUTELA DEI DATI PERSONALI I dati personali conferiti ai fini della partecipazione alla procedura della V.U.S. S.p.a. saranno oggetto di trattamento, informatico o manuale da parte della Stazione Appaltante, nel rispetto di quanto prescritto dal D.Lgs. 196/2003, per finalità inerenti alla valutazione dell esistenza dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara d appalto. I dati saranno resi pubblici in sede di contenzioso amministrativo limitatamente a quanto previsto dalla vigente normativa in materia. Competono all impresa/ditta i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003. I soggetti e/o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e/o che possono venire a conoscenza dei dati sono: il personale della Stazione Appaltante coinvolto nel procedimento per ragioni di servizio, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica quando trattasi di gara, Enti ed in generale ogni soggetto, pubblico o privato, aventi titolo ai sensi della L. 241/90 e delle altre norme disciplinanti la presente procedura d appalto. Titolare del trattamento dei dati è la Valle Umbra Servizi Spa. Responsabile pro-tempore del trattamento è il Presidente della Valle Umbra Servizi Spa. 6

7 Modello 2 (consorziato esecutore indicato dal Consorzio) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Alla Valle Umbra Servizi S.p.a. Via A.Busetti, 38/ Spoleto (PG) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER ACCORDO QUADRO PER LA FORNITURA, LA MANUTENZIONE E L IMPLEMENTAZIONE DEL SOFTWARE GESTIONALE DELLA VALLE UMBRA SERVIZI S.P.A. Il sottoscritto nato il a residente nel Comune di prov. in qualità di dell impresa. con sede in... con codice fiscale n. con partita IVA n. ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1) di non trovarsi nella situazione di divieto di partecipazione di cui all art. 48, comma 7 del D.Lgs. n. 50/2016; 2) di osservare all interno della propria impresa gli obblighi di prevenzione e sicurezza previsti dalla vigente normativa; 3) (solo per il consorziato che deve accettare la qualifica di <<affidataria>> ai sensi dell art. 89, comma 1 lettera i) secondo periodo, del D.Lgs. n.81/2008): l impresa accetta l individuazione, espressa dal Consorzio, di impresa esecutrice qualificata <<affidataria>> ai sensi dell art. 89, comma 1 lettera i) secondo periodo, del D.Lgs. n. 81/2008; Dichiarazioni ad integrazione di quelle presenti nel D.G.U.E. 4) (solo se del caso) che l impresa è iscritta nell elenco di cui all art. 1, comma 52 della Legge n. 190/2012 (White List) presso la Prefettura di ; 5) (Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list ) dichiara di essere in possesso dell autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell art. 1 comma 3 del d.m e allega copia conforme dell istanza di autorizzazione inviata al Ministero 6) (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; indica i seguenti dati: domicilio fiscale ; codice fiscale, partita IVA.; indica l indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri 7

8 Stati membri, l indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76, comma 5 del Codice autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice:.; attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente gara, nonché dell esistenza dei diritti di cui all articolo 7 del medesimo decreto legislativo. 7) (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n ) in riferimento al requisito di cui all art. 80, comma 4, D.Lgs. n. 50/2016, dichiara che l Ufficio/Sede dell Agenzia delle Entrate al quale rivolgersi ai fini della verifica è quello di (indicare l Ufficio Territoriale con via/piazza, numero civico, città, cap): ; 9) che i titolari delle cariche previste dall art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, sono i seguenti: [ATTENZIONE: nella tabella che segue occorre indicare - il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; - i soci e il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; - se si tratta di altro tipo di società o consorzio: i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi gli institori e i procuratori generali, i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza, i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se nella società sono presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, indicare entrambi i soci); il legale rappresentante della persona giuridica socio di maggioranza. Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita CF Carica ricoperta 8

9 10) (soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito alla gara): [ATTENZIONE: la dichiarazione seguente è riferita alla eventuale presenza di soggetti tra quelli di cui all art. 80, comma 3) del D.Lgs. n. 50/2016, cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito] (barrare il caso che ricorre) che nell anno antecedente la data della lettera di invito, non sono cessati dalla carica alcuno dei soggetti tra quelli di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016; di seguito sono elencati tutti i soggetti, tra quelli di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, che sono cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito, Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del 9

10 11) in riferimento all art. 80, comma 5, lettera m) del D.Lgs. 50/2016, al fine di consentire alla Stazione appaltante le valutazioni del caso ai fini dell ammissione o meno alla gara (compilare solo se ricorre il caso): qualora l Operatore Economico, nel D.G.U.E., ha dichiarato che si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che possa comportare che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale, dichiara quali sono le imprese e la relazione con esse: (ragione sociale e codice fiscale): (relazione): ; (ragione sociale e codice fiscale): (relazione): ; (ragione sociale e codice fiscale): (relazione): ; ) dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 13) che qualsiasi comunicazione inerente la procedura per la quale viene resa la presente dichiarazione, potrà essere inoltrata ai seguenti recapiti: indirizzo (via/piazza, numero civico, città, cap): 10

11 Telefono: Fax: P.E.C.:... Data Firma AVVERTENZA: La dichiarazione va corredata da fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore. TUTELA DEI DATI PERSONALI I dati personali conferiti ai fini della partecipazione alla procedura della V.U.S. S.p.a. saranno oggetto di trattamento, informatico o manuale da parte della Stazione Appaltante, nel rispetto di quanto prescritto dal D.Lgs. 196/2003, per finalità inerenti alla valutazione dell esistenza dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara d appalto. I dati saranno resi pubblici in sede di contenzioso amministrativo limitatamente a quanto previsto dalla vigente normativa in materia. Competono all impresa/ditta i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003. I soggetti e/o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e/o che possono venire a conoscenza dei dati sono: il personale della Stazione Appaltante coinvolto nel procedimento per ragioni di servizio, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica quando trattasi di gara, Enti ed in generale ogni soggetto, pubblico o privato, aventi titolo ai sensi della L. 241/90 e delle altre norme disciplinanti la presente procedura d appalto. Titolare del trattamento dei dati è la Valle Umbra Servizi Spa. Responsabile pro-tempore del trattamento è il Presidente della Valle Umbra Servizi Spa. 11

12 Modello 3 (avvalimento) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL IMPRESA AUSILIARIA Alla Valle Umbra Servizi S.p.a. Via A.Busetti, 38/ Spoleto (PG) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER ACCORDO QUADRO PER LA FORNITURA, LA MANUTENZIONE E L IMPLEMENTAZIONE DEL SOFTWARE GESTIONALE DELLA VALLE UMBRA SERVIZI S.P.A. Il sottoscritto... nato il a residente nel Comune di prov. in qualità di dell impresa. con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. ed in qualità di impresa ausiliaria dell impresa concorrente, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1) di non trovarsi nelle situazioni di divieto di cui all art. 89, comma 6, secondo periodo e comma 7 del D.Lgs. n. 50/2016; 2) di possedere i requisiti tecnici e le risorse oggetto dell avvalimento, che sono riportati in modo compiuto, esplicito ed esauriente nel contratto di avvalimento; 3) di obbligarsi verso il concorrente e verso la stazione appaltante, a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto, le risorse necessarie di cui è carente il concorrente; Dichiarazioni ad integrazione di quelle presenti nel D.G.U.E. 4) (solo se del caso) che l impresa è iscritta nell elenco di cui all art. 1, comma 52 della Legge n. 190/2012 (White List) presso la Prefettura di ; 5) (Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list ) dichiara di essere in possesso dell autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell art. 1 comma 3 del d.m e allega copia conforme dell istanza di autorizzazione inviata al Ministero 6) (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; indica i seguenti dati: domicilio fiscale ; codice fiscale, partita IVA.; indica l indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76, comma 5 del Codice 12

13 autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice: ; attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente gara, nonché dell esistenza dei diritti di cui all articolo 7 del medesimo decreto legislativo. 7) (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare rilasciati dal Tribunale di nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n ) in riferimento al requisito di cui all art. 80 comma 4, D.Lgs. n. 50/2016, dichiara che l Ufficio/Sede dell Agenzia delle Entrate al quale rivolgersi ai fini della verifica è quello di (indicare l Ufficio Territoriale con via/piazza, numero civico, città, cap): ; 9) che i titolari delle cariche previste dall art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, sono i seguenti: [ATTENZIONE: nella tabella che segue occorre indicare - il titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; - i soci e il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; - i soci accomandatari e il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; - se si tratta di altro tipo di società o consorzio: i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi gli institori e i procuratori generali, i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza, i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se nella società sono presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, indicare entrambi i soci); il legale rappresentante della persona giuridica socio di maggioranza. Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita CF Carica ricoperta 13

14 10) (soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito alla gara): [ATTENZIONE: la dichiarazione seguente è riferita alla eventuale presenza di soggetti tra quelli di cui all art. 80, comma 3) del D.Lgs. n. 50/2016, cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito] (barrare il caso che ricorre) che nell anno antecedente la data della lettera di invito, non sono cessati dalla carica alcuno dei soggetti tra quelli di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016; di seguito sono elencati tutti i soggetti, tra quelli di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, che sono cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito, Cognome e nome nato a in data carica ricoperta fino alla data del 14

15 11) in riferimento all art. 80, comma 5, lettera m) del D.Lgs. 50/2016, al fine di consentire alla Stazione appaltante le valutazioni del caso ai fini dell ammissione o meno alla gara (compilare solo se ricorre il caso): qualora l Operatore Economico, nel D.G.U.E., ha dichiarato che si trova rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che possa comportare che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale, dichiara quali sono le imprese e la relazione con esse: (ragione sociale e codice fiscale): (relazione): ; (ragione sociale e codice fiscale): (relazione): ; (ragione sociale e codice fiscale): (relazione): ; ) dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 13) che qualsiasi comunicazione inerente la procedura per la quale viene resa la presente dichiarazione, potrà essere inoltrata ai seguenti recapiti: indirizzo (via/piazza, numero civico, città, cap): Telefono: Fax: 15

16 P.E.C.:... Data Firma AVVERTENZA: La dichiarazione va corredata da fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore. * * * * * TUTELA DEI DATI PERSONALI I dati personali conferiti ai fini della partecipazione alla procedura della V.U.S. S.p.a. saranno oggetto di trattamento, informatico o manuale da parte della Stazione Appaltante, nel rispetto di quanto prescritto dal D.Lgs. 196/2003, per finalità inerenti alla valutazione dell esistenza dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara d appalto. I dati saranno resi pubblici in sede di contenzioso amministrativo limitatamente a quanto previsto dalla vigente normativa in materia. Competono all impresa/ditta i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003. I soggetti e/o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e/o che possono venire a conoscenza dei dati sono: il personale della Stazione Appaltante coinvolto nel procedimento per ragioni di servizio, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica quando trattasi di gara, Enti ed in generale ogni soggetto, pubblico o privato, aventi titolo ai sensi della L. 241/90 e delle altre norme disciplinanti la presente procedura d appalto. Titolare del trattamento dei dati è la Valle Umbra Servizi Spa. Responsabile pro-tempore del trattamento è il Presidente della Valle Umbra Servizi Spa. 16

17 Modello 4 (costituendo raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Alla Valle Umbra Servizi S.p.a. Via A.Busetti, 38/ Spoleto (PG) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER ACCORDO QUADRO PER LA FORNITURA, LA MANUTENZIONE E L IMPLEMENTAZIONE DEL SOFTWARE GESTIONALE DELLA VALLE UMBRA SERVIZI S.P.A. I sottoscritti: 1) nato a., prov. ( ) il, in qualità di dell impresa capogruppo del costituendo raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario; 2) nato a., prov. ( ) il, in qualità di dell impresa mandante del costituendo raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario; 3) nato a., prov. ( ) il, in qualità di dell impresa mandante del costituendo raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario; 4) nato a., prov. ( ) il, in qualità di dell impresa mandante del costituendo raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario; ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevoli delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, PREMESSO che per la partecipazione all appalto in oggetto e alla realizzazione delle opere, le parti ritengono opportuna un organizzazione comune delle attività relative e connesse alle operazioni conseguenti; che per quanto sopra, le parti intendono partecipare all appalto in oggetto congiuntamente, impegnandosi alla costituzione di associazione temporanea di imprese/consorzio ordinario di concorrenti, in caso di aggiudicazione dell appalto, ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dall art. 48, comma 8 del D.Lgs. 50/2016; 17

18 DICHIARANO 1) di partecipare alla procedura indicata in oggetto come raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario di concorrenti, di tipo: (completare con orizzontale oppure verticale oppure misto ), così composto: Capogruppo Mandante Mandante Mandante 2) che le percentuali corrispondenti alle quote di partecipazione al raggruppamento/consorzio ordinario di ciascun componente, stabilite entro i limiti consentiti dai requisiti di qualificazione posseduti, sono le seguenti: a) la Capogruppo avrà una percentuale di partecipazione all appalto pari al % e svolgerà le seguenti parti dei lavori ; b) la Mandante avrà una percentuale di partecipazione all appalto pari al % e svolgerà le seguenti parti dei lavori ; c) la Mandante avrà una percentuale di partecipazione all appalto pari al % e svolgerà le seguenti parti dei lavori ; d) la Mandante avrà una percentuale di partecipazione all appalto pari al % e svolgerà le seguenti parti dei lavori ; 3) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale gratuito con rappresentanza o funzioni di capogruppo all impresa: la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; 4) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla vigente normativa in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti; Data 18

19 Firma capogruppo Firma mandante Firma mandante Firma mandante AVVERTENZA: La dichiarazione va corredata da fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore. * * * * * TUTELA DEI DATI PERSONALI I dati personali conferiti ai fini della partecipazione alla procedura della V.U.S. S.p.a. saranno oggetto di trattamento, informatico o manuale da parte della Stazione Appaltante, nel rispetto di quanto prescritto dal D.Lgs. 196/2003, per finalità inerenti alla valutazione dell esistenza dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara d appalto. I dati saranno resi pubblici in sede di contenzioso amministrativo limitatamente a quanto previsto dalla vigente normativa in materia. Competono all impresa/ditta i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003. I soggetti e/o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e/o che possono venire a conoscenza dei dati sono: il personale della Stazione Appaltante coinvolto nel procedimento per ragioni di servizio, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica quando trattasi di gara, Enti ed in generale ogni soggetto, pubblico o privato, aventi titolo ai sensi della L. 241/90 e delle altre norme disciplinanti la presente procedura d appalto. Titolare del trattamento dei dati è la Valle Umbra Servizi Spa. Responsabile pro-tempore del trattamento è il Presidente della Valle Umbra Servizi Spa. 19

20 Modello 5 (concorrente singolo) MODELLO PER L OFFERTA ECONOMICA Alla Valle Umbra Servizi S.p.a. Via A.Busetti, 38/ Spoleto (PG) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER ACCORDO QUADRO PER LA FORNITURA, LA MANUTENZIONE E L IMPLEMENTAZIONE DEL SOFTWARE GESTIONALE DELLA VALLE UMBRA SERVIZI S.P.A. Il sottoscritto nato il a in qualità di dell impresa. con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. DICHIARA di offrire per l esecuzione dell appalto in oggetto, il seguente ribasso percentuale sull importo posto a base d asta: ribasso del (in cifre): diconsi in lettere: Il ribasso non si applica ai costi per la sicurezza ex contractu. Ai sensi dell art. 95, comma 10 del D.Lgs. 50/2016 e solo ed esclusivamente ai fini della valutazione dell offerta anomala, dichiara altresì: a) che i propri costi della manodopera sono pari a complessivi ; b) che gli oneri aziendali concernenti l adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro obbligatori per legge (oneri ex lege ), che l operatore economico ritiene imputabili tra le spese generali che sosterrà in caso di esecuzione dell appalto e che restano a totale carico dello stesso, sono pari a Data Firma 20

21 Modello 6 (costituendo raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario) MODELLO PER L OFFERTA ECONOMICA Alla Valle Umbra Servizi S.p.a. Via A.Busetti, 38/ Spoleto (PG) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER ACCORDO QUADRO PER LA FORNITURA, LA MANUTENZIONE E L IMPLEMENTAZIONE DEL SOFTWARE GESTIONALE DELLA VALLE UMBRA SERVIZI S.P.A. 1) Il sottoscritto nato il a in qualità di dell impresa. designata quale impresa mandataria del costituendo raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. 2) Il sottoscritto nato il a in qualità di dell impresa. designata quale impresa mandante del costituendo raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. 3) Il sottoscritto nato il a in qualità di dell impresa. designata quale impresa mandante del costituendo raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. 4) Il sottoscritto nato il a in qualità di dell impresa. designata quale impresa mandante del costituendo raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario 21

22 con sede in con codice fiscale n. con partita IVA n. DICHIARANO di offrire per l esecuzione dell appalto in oggetto, il seguente ribasso percentuale sull importo posto a base d asta: ribasso del (in cifre): diconsi in lettere: Il ribasso non si applica ai costi per la sicurezza ex contractu. Ai sensi dell art. 95, comma 10 del D.Lgs. 50/2016 e solo ed esclusivamente ai fini della valutazione dell offerta anomala, dichiarano altresì: a) che i propri costi della manodopera sono pari a complessivi ; b) che gli oneri aziendali concernenti l adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro obbligatori per legge (oneri ex lege ), che l operatore economico ritiene imputabili tra le spese generali che sosterrà in caso di esecuzione dell appalto e che restano a totale carico dello stesso, sono pari a Data Firma impresa mandataria Firma impresa mandante Firma impresa mandante Firma impresa mandante 22