Il sottoscritto..nato il..a in qualità di dell impresa... con sede in. con codice fiscale n con partita IVA FA ISTANZA

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1 Modello - ALLEGATO N. 1 ISTANZA Marca da bollo Euro 16,00 PROCEDURA APERTA: Progettazione, organizzazione e gestione di servizi di accoglienza, integrazione e tutela, rivolti a richiedenti/titolari di protezione internazionale e beneficiari di protezione umanitaria nell ambito del Sistema di Protezione Richiedenti Asilo e Rifugiati (S.P.R.A.R.) in attuazione del progetto presentato dal Comune di Cadoneghe, in qualità di Ente capofila in associazione con il Comune di Vigonza, ai sensi del D.M e cofinanziato dal Ministero dell Interno con D.M. n del per 60 posti di accoglienza (Codice progetto PROG-1273). All Unione dei Comuni Del Medio Brenta Il sottoscritto..nato il..a in qualità di dell impresa con sede in. con codice fiscale n con partita IVA n tel... fax FA ISTANZA Di ammissione all'appalto in oggetto Come: (barrare la casella corrispondente) apple Impresa singola apple Capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo già costituito fra le imprese.

2 apple Capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le imprese apple Mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo già costituito fra le imprese. apple Mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le imprese apple Consorzio di tipo... ai sensi dell art. 45 del D.Lgs. 50/2016 (indicare tipo b) o c)) apple Impresa facente parte della RETE DI IMPRESE: denominazione Sede Cod.Fisc/P.IVA In qualità di: apple organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica ovvero apple organo comune con potere di rappresentanza privo di soggettività giuridica ovvero apple organo comune privo di potere di rappresentanza ovvero apple impresa retista Data Firma

3 Modello ALLEGATO N. 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PROCEDURA APERTA: Progettazione, organizzazione e gestione di servizi di accoglienza, integrazione e tutela, rivolti a richiedenti/titolari di protezione internazionale e beneficiari di protezione umanitaria nell ambito del Sistema di Protezione Richiedenti Asilo e Rifugiati (S.P.R.A.R.) in attuazione del progetto presentato dal Comune di Cadoneghe, in qualità di Ente capofila in associazione con il Comune di Vigonza, ai sensi del D.M e cofinanziato dal Ministero dell Interno con D.M. n del per 60 posti di accoglienza (Codice progetto PROG-1273). Alla Centrale Unica di Committenza Dell Unione dei Comuni Del Medio Brenta Il sottoscritto..nato il..a in qualità di dell impresa....con sede in..con codice fiscale n.con partita IVA n tel.....fax.. IN QUALITA DI apple Impresa singola apple Capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo già costituito fra le imprese. apple Capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le imprese apple Mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo

4 già costituito fra le imprese. apple Mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo da costituirsi fra le imprese apple Consorzio di tipo... ai sensi dell art. 45 del D.Lgs. 50/2016 (indicare tipo b) o c)) apple Impresa facente parte della RETE DI IMPRESE: denominazione Sede Cod.Fisc/P.IVA In qualità di: apple organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica ovvero apple organo comune con potere di rappresentanza privo di soggettività giuridica ovvero apple organo comune privo di potere di rappresentanza ovvero apple impresa retista Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 e delle conseguenze previste dall art.75 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA 1. di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter) del Codice; 2. dichiara che (barrare l opzione corrispondente) i soggetti di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 (inclusi i cessati dalla carica l anno antecedente la pubblicazione del bando di gara) sono: 2.1 Nome Cognome Nato/a il C.F.

5 Residente a 2.2 Nome Cognome Nato/a il C.F. Residente a 2.3 Nome Cognome Nato/a il C.F. Residente a 2.4 Nome Cognome Nato/a il C.F. Residente a 2.5 Nome Cognome Nato/a il C.F. Residente a Ovvero, in alternativa che i nominativi di tali soggetti e i dati personali possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell offerta presso la seguente banca dati ufficiale o pubblico registro : 3. che l offerta presentata è remunerativa giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta; 4. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara; 5. che non sussistono motivazioni tali da far ritenere che la propria partecipazione alla procedura possa determinare situazioni di conflitto di interesse ai sensi dell art. 42, comma 2 del D. Lgs. 50/2016 o di distorsione della concorrenza ai sensi dell art. 67 del medesimo decreto; 6. di non trovarsi nella situazione di cui all art. 53, comma 16 ter del D.Lgs. 165/2001; 7. (eventualmente, per gli operatori esteri aventi sede, residenza o domicilio nei paesi della c.d. black list ) di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi del DM , indicandone gli estremi; 8. di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; 9. di aver formulato l offerta esclusivamente in proprio, senza averla posta a conoscenza di alcun altro soggetto; 10. di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili alle prestazioni in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolge l appalto, e di impegnarsi all'osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti;

6 11. indica che all appalto è applicabile il seguente contratto collettivo nazionale: ; 12. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto e negli allegati allo stesso, nel DPR 62/2013, nel Codice di comportamento dei dipendenti del Comune di Cadoneghe e nel Protocollo di legalità ai fini della prevenzione dei tentativi di infiltrazione della criminalità organizzata nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture", stipulato in data 7 settembre 2015 tra le Prefetture-Uffici Territoriali del Governo della Regione Veneto, la Regione del veneto (anche in rappresentanza delle uu.ll.ss. del Veneto), l'anci Veneto (in rappresentanza dei comuni veneti) e l'upi veneto (in rappresentanza delle Province Venete); 13. di accettare l eventuale avvio dell esecuzione dell appalto sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto; 14. di aver adempiuto agli obblighi del D. Lgs. 81 del , e di aver redatto il proprio documento di valutazione dei rischi che, in caso di aggiudicazione sarà prodotto all Amministrazione appaltante; in particolare, dichiara di aver designato il responsabile del servizio di prevenzione e protezione nella persona del sig., il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza nella persona del sig.., il medico competente nella persona del Dr., e che, in caso di aggiudicazione, l addetto alla gestione delle emergenze sarà il sig....; e nel caso in cui non siano state designate tali figure indica le motivazioni della mancata designazione; 15. (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; 16. domicilio eletto per le comunicazioni: Via/Piazza n. Cap Comune Provincia numero di fax indirizzo indirizzo PEC, 17. in alternativa (barrare l opzione corrispondente) autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia dell offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice 18. a di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente gara, nonché dell esistenza dei diritti di cui all articolo 7 del medesimo decreto legislativo. 19. (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) che il provvedimento di ammissione al concordato è il n. rilasciato in data dal Tribunale di di essere autorizzato a partecipare alle gare con provvedimento n. del Tribunale di in data e dichiara di non partecipare alla gara quale

7 mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n data timbro e firma del concorrente

8 MODELLO ALLEGATO N. 3 DICHIARAZIONE PER I SOGGETTI ASSOCIATI PROCEDURA APERTA: Progettazione, organizzazione e gestione di servizi di accoglienza, integrazione e tutela, rivolti a richiedenti/titolari di protezione internazionale e beneficiari di protezione umanitaria nell ambito del Sistema di Protezione Richiedenti Asilo e Rifugiati (S.P.R.A.R.) in attuazione del progetto presentato dal Comune di Cadoneghe, in qualità di Ente capofila in associazione con il Comune di Vigonza, ai sensi del D.M e cofinanziato dal Ministero dell Interno con D.M. n del per 60 posti di accoglienza (Codice progetto PROG-1273). Alla Centrale Unica di Committenza Dell Unione dei Comuni Del Medio Brenta Il sottoscritto..nato il..a..in qualità di. dell impresa....con sede in,via....n...codice fiscale n.partita IVA n. Il sottoscritto..nato il..a..in qualità di. dell impresa....con sede in,via....n...codice fiscale n.partita IVA n. Il sottoscritto..nato il..a..in qualità di. dell impresa....con sede in,via....n...codice fiscale n.partita IVA n.

9 Il sottoscritto..nato il..a..in qualità di. dell impresa....con sede in,via....n...codice fiscale n.partita IVA n. In qualità di: Raggruppamento temporaneo Consorzio ordinario GEIE Aggregazione di rete DICHIARA/DICHIARANO (Per gli RTI, Consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti, per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, e partecipa nelle forme del RTI costituito o costituendo) a) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/mandataria all l impresa:.. b) impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE; (Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica) c) che la rete concorre per le seguenti imprese: (in tutti casi) c) che le imprese che costituiscono l RTI, il consorzio il GEIE, la rete di imprese eseguiranno i servizi oggetto di appalto con la seguente ripartizione: 1. Capogruppo/Aggregata in rete: Ditta Prestazioni:

10 pari alla percentuale del 2. Mandataria/ Consorziata/Aggregata in rete: Ditta Prestazioni: pari alla percentuale del 3. Mandataria/ Consorziata/Aggregata in rete: Ditta Prestazioni: pari alla percentuale del 4. Mandataria/ Consorziata/Aggregata in rete: Ditta Prestazioni: pari alla percentuale del Data FIRMA/E N.B. In caso di contratto di rete se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica, ai sensi dell art.3, comma 4-quater,del d.l. n.5/2009, la presente dichiarazione deve essere sottoscritta esclusivamente dall operatore economico che riveste le funzioni di organo comune.

11 MODELLO 4 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO PROCEDURA APERTA: Progettazione, organizzazione e gestione di servizi di accoglienza, integrazione e tutela, rivolti a richiedenti/titolari di protezione internazionale e beneficiari di protezione umanitaria nell ambito del Sistema di Protezione Richiedenti Asilo e Rifugiati (S.P.R.A.R.) in attuazione del progetto presentato dal Comune di Cadoneghe, in qualità di Ente capofila in associazione con il Comune di Vigonza, ai sensi del D.M e cofinanziato dal Ministero dell Interno con D.M. n del per 60 posti di accoglienza (Codice progetto PROG-1273). Alla Centrale Unica di Committenza Dell Unione dei Comuni Del Medio Brenta Il sottoscritto nato il... a.... in qualità di dell impresa...con sede a. in Via/Piazza.. n.. con codice fiscale n con partita IVA n nella sua qualità di: ο Titolare o Legale rappresentante ο Procuratore speciale/generale soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di: ο Soggetto singolo (impresa individuale, società cooperative art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs 50/2016); ο Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro o Consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs 50/2016); ο Consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs 50/2016); ο Mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs 50/2016); ο costituito ο non costituito; ο Mandataria di un consorzio ordinario (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs 50/2016); ο costituito ο non costituito; ο organo comune e/o mandataria di aggregazione di imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs 50/2016); ο GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs 50/2016).

12 SI IMPEGNA ad acquisire la disponibilità giuridica, a titolo di proprietà o altro diritto reale o personale derivante da accordo scritto, per il periodo di durata del contratto e, se precedente alla stipula del contratto, fin dal momento dell'avvio dell'attività, delle unità immobiliari indicate nell offerta tecnica attraverso la compilazione del schede relative alle strutture di accoglienza Data Firma Nota Bene: - eventuali firme da apporre dai legali rappresentanti (o dai procuratori) delle restanti imprese mandanti di raggruppamenti temporanei o di consorzi ordinari ex art c.c. o di aggregazioni di imprese di rete o di GEIE non ancora costituiti ai sensi dell art. 48, comma 8, del D.Lgs. n. 50/16 (ai fini della sottoscrizione in solido della presente dichiarazione di impegno, in rappresentanza dei soggetti concorrenti mandanti): firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile) firma per l Impresa (timbro e firma leggibile)