Affidamento in gestione del complesso sportivo sito in c.da Macchia Giocoli. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Allegato A domanda di partecipazione marca da bollo 16,00 [Per i soggetti esenti (es. ONLUS), in carta semplice] Al Comune di Potenza Unità di Direzione Ambiente - Energia - Parchi - Attività Sportive c.da S. Antonio La Macchia PO T E N Z A Affidamento in gestione del complesso sportivo sito in c.da Macchia Giocoli. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Il/ La sottoscritto/a, nato/a a Prov. (.. ) il, residente a. in Via, in qualità di (1) del (2) con sede in. Prov. (.) Via PI CF, tel.., pec fax.... Il/ La sottoscritto/a, nato/a a Prov. (.. ) il, residente a. in Via, in qualità di (1) del (2) con sede in. Prov. (.) Via PI CF, tel.., pec fax.... Il/ La sottoscritto/a, nato/a a Prov. (.. ) il, residente a. in Via, in qualità di (1) del (2) con sede in. Prov. (.) Via PI CF, tel.., pec fax.... CHIEDE/ CHIEDONO di partecipare alla gara per l affidamento in gestione del complesso sportivo sito in c.da Macchia Giocoli in forma: singola oppure in raggruppamento temporaneo da costituirsi con i seguenti soggetti:

2 mandataria: mandante: mandante:... mandante: e in tal caso DICHIARANO che, in caso di aggiudicazione: la mandataria. eseguirà la/e seguente/i parte/i della concessione...; la mandante... eseguirà la/e seguente/i parte/i della concessione.; la mandante... eseguirà la/e seguente/i parte/i della concessione.....; che al soggetto indicato come mandatario verranno conferiti i più ampi poteri sia per la stipula del contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti, sia per l espletamento di tutti gli atti dipendenti dalla concessione fino all estinzione di ogni rapporto con la stazione appaltante; conseguentemente i suddetti soggetti, in caso di aggiudicazione della concessione indicata in oggetto, si impegnano a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza ed ampia e speciale procura gratuita ed irrevocabile al legale rappresentante del soggetto indicato come mandatario, nonché ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei. Data e luogo, I TITOLARI/LEGALI RAPPRESENTANTI Timbri/firme per esteso leggibili (1) titolare, legale rappresentante. (2) Società, Cooperativa, Associazione, etc.

3 Modello B dichiarazione Al Comune di Potenza Unità di Direzione Ambiente - Energia - Parchi - Attività Sportive c.da S. Antonio La Macchia PO T E N Z A AFFIDAMENTO IN GESTIONE DEL COMPLESSO SPORTIVO SITO IN C.DA MACCHIA GIOCOLI DICHIARAZIONE Il/ La sottoscritto/a, nato/a a Prov. (.. ) il, residente a in Via, in qualità di (1). del (2) con sede in. Prov. (.) Via. PI CF, tel.., pec fax.... consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi, D I C H I A R A ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445: 1. (solo per i soggetti obbligati) di essere iscritta al Registro delle Imprese tenuto presso la C.C.I.A.A. di al seguente numero e data di iscrizione.. per l attività di gestione di impianti sportivi; 2. (solo per le società coooperative) di essere iscritto all'albo delle società cooperative istituito ex D.Min. Attività produttive del ; 3. che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all art. 186 bis del R.D. n. 267/1942 e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di tali situazioni; 4. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 del D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall art. 67 del medesimo Decreto Legislativo; 5. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in

4 danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 e che per le fattispecie precedenti non è stata pronunciata condanna per la quale abbia beneficiato della non menzione; (Si rammenta che, ai sensi dell art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 non si è tenuti ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero dichiarato estinto dopo la condanna stessa. Sulla base della suindicata norma, non si è inoltre tenuti ad indicare nella dichiarazione le condanne revocate, e quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione). 6. (nel caso di società di capitali) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19/03/1990 n. 55; 7. che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 8. che non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante né è stato commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 9. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse (indicare l ufficio e la sede dell Agenzia delle Entrate alla quale rivolgersi ai fini della verifica). (Si rammenta che, ai sensi dell art. 38, comma 2, del D.Lgs. 163/2006, si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore a quello di cui all art. 48-bis, commi 1 e 2bis del d.p.r allo stato ,00 e definitivamente accertate le violazioni relative all obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili). 10. che, anche in relazione a quanto stabilito dal comma 1-ter dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006, dal casellario informatico della competente Autorità di vigilanza non ha presentato false dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 11. che non è stata commessa alcuna grave violazione, definitivamente accertata alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali. (Si rammenta che, in base all art. 38, comma 2, del D.Lgs. 163/2006, si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del DURC). 12. che l impresa: (barrare la casella di interesse): è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ed ha ottemperato a quelle di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68, "Norme per il diritto al lavoro dei disabili" ; oppure non è assoggettata agli obblighi di cui alla legge 68/1999; 13. che nei riguardi dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 08/06/2001 n. 231 o altra sanzione che comporti il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14 del D.Lgs. 81/2008; 14. che non è mai stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto legge 13/05/1991, n. 152 convertito con modificazioni dalla legge 12/07/1991 n. 203 e, pertanto, non si è trovato nella condizione di dover denunciare i fatti relativi all autorità giudiziaria; 15. che: a) l impresa non si trova in alcuna delle situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto ed ha formulato l offerta autonomamente; oppure b) non si è a conoscenza della partecipazione alla procedura in oggetto indicata di soggetti

5 che si trovino, rispetto alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile ed ha formulato l offerta autonomamente. In proposito, al fine di consentire le verifiche del caso, si precisa che la/le società con cui sussiste/ono tale/i situazione/i è/sono: - ragione sociale sede codice fiscale controllante controllata ; oppure c) l impresa ha formulato l offerta autonomamente ed è a conoscenza della partecipazione alla procedura in oggetto del/i soggetto/i nel prosieguo indicato/i che si trova/no, rispetto alla scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile: - ragione sociale sede codice fiscale controllante controllata ; (eventuale, se si è barrata la lettera c) Tanto premesso, al fine di consentire le verifiche del caso, si precisa che la/le ulteriore/i società con cui sussiste/ono l indicata situazione di controllo è/sono: - ragione sociale sede codice fiscale controllante controllata ; 16. di non trovarsi in situazioni debitorie nei confronti del Comune di Potenza; 17. che non sussiste la causa di esclusione di cui all art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001, in forza del quale I dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni di cui all articolo 1, comma 2, non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri. I contratti conclusi e gli incarichi conferiti in violazione di quanto previsto dal presente comma sono nulli ed è fatto divieto ai soggetti privati che li hanno conclusi o conferiti di contrarre con le pubbliche amministrazioni per i successivi tre anni con obbligo di restituzione dei compensi eventualmente percepiti e accertati ad essi riferiti. ; 18. che non partecipa alla gara in più di un'associazione temporanea, e neppure in forma individuale (qualora abbia partecipato alla gara in associazione); 19. che l impresa ha assolto agli obblighi previsti dal D. Lgs. 81/2008 relativi alla nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione agli infortuni; 20. l assenza per colpa del contraente, di risoluzione di contratti con Enti Pubblici nel triennio precedente la data di ricezione della lettera di invito; 21. che l impresa: (barrare la casella di interessa): non si è avvalsa del piano individuale di emersione di cui all art. 1 bis della L. 383/01 si è avvalsa del piano individuale di emersione e che lo stesso si è concluso; 22. che l impresa è in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali e che le posizioni previdenziali ed assistenziali dell impresa sono le seguenti: INPS: sede di. ; matricola n....; INAIL: sede di ; matricola n....; 23. che ha preso visione di tutte le clausole del disciplinare, del capitolato d oneri e dei regolamenti connessi e di accettarli integralmente senza opporre obiezioni o riserve; 24. che ha giudicato l affidamento della gestione, nel suo complesso remunerativo e tale da consentire l offerta fatta;

6 25. che ha tenuto conto nel redigere l offerta, degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori nonché delle condizioni di lavoro; 26. di impegnarsi a rispettare per tutti i propri addetti, anche se in possesso della qualifica di soci, gli standard di trattamento salariare normativo previsti dai CC.NN.LL. di categoria ed eventuali accordi integrativi, gli standard normativi, previdenziali ed assicurativi del settore per tutta la durata del contratto di concessione; 27. di aver effettuato il sopralluogo presso il complesso sportivo di contrada Macchia Giocoli; 28. che il numero di fax a cui trasmettere tutte le eventuali comunicazioni è il ; 29. che ha assolto agli obblighi di cui al D.Lgs. 196/2003 e che il responsabile della privacy è (indicare nome e ruolo all interno dell impresa) 30. che esprime, ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003, il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti al Comune ai soli fini della sua partecipazione alla presente procedura di gara; Luogo e data.. Firma.. La presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal legale rappresentante del soggetto concorrente e dovrà essere accompagnata, pena l esclusione, dalla fotocopia non autenticata di un valido documento di riconoscimento del sottoscrittore, ai sensi dell art. 38 del d.p.r. 445/2000. In caso contrario la firma dovrà essere autenticata ai sensi dell art. 21 del medesimo decreto presidenziale. In caso di associazioni temporanee, la dichiarazione dovrà essere resa da ciascuno dei soggetti raggruppati e dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti. In caso contrario le firme dovranno essere autenticate. (1) titolare, legale rappresentante. (2) Società, Cooperativa, Associazione, etc.

7 Modello C - offerta economica marca da bollo 16,00 [Per i soggetti esenti (es. ONLUS), in carta semplice] Al Comune di Potenza Unità di Direzione Ambiente Energia Parchi Attività Sportive c.da S. Antonio La Macchia PO T E N Z A AFFIDAMENTO IN GESTIONE DEL COMPLESSO SPORTIVO SITO IN C.DA MACCHIA GIOCOLI OFFERTA ECONOMICA Il/ La sottoscritto/a, nato/a a... Prov. (..) il., residente a in Via, in qualità di (1) del (2) con sede in Prov. (.) Via PI CF, tel.., pec. fax.... Il/ La sottoscritto/a, nato/a a... Prov. (..) il., residente a in Via, in qualità di (1) del (2) con sede in Prov. (.) Via PI CF, tel.., pec. fax.... Il/ La sottoscritto/a, nato/a a... Prov. (..) il., residente a in Via, in qualità di (1) del (2) con sede in Prov. (.) Via PI CF, tel.., pec. fax.... dopo aver preso conoscenza dei luoghi, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull offerta, OFFRE/OFFRONO il seguente canone annuo, quale corrispettivo di concessione del servizio: (in cifre) (in lettere);

8 (EVENTUALE) DICHIARA/DICHIARANO - che l importo dell investimento proposto è il seguente: (in cifre) (in lettere); - che la durata della concessione richiesta è la seguente: anni (in cifre) (in lettere); Data e luogo in fede I TITOLARI/LEGALI RAPPRESENTANTI Timbri/firme per esteso leggibili N.B. Allegare, a pena di esclusione, fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento in corso di validità