MODELLO 3b OFFERTA TECNICA

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1 MODELLO 3b OFFERTA TECNICA AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE: Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell autocertificazione, si invitano i concorrenti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione. Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a cancellare (barrandole con una riga sopra) le parti che non interessano. In caso le tabelle riportate non siano sufficienti a contenere i dati da riportare, possono essere aggiunti i relativi allegati. Deve essere compilato soltanto dai concorrenti che partecipano ai Lotti 4 e 5. A Toscana Energia S.p.a. PROCEDURA DI GARA APERTA, AI SENSI DELL ART. 60 DEL D.LGS. N. 50/2016, PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO RELATIVO ALL'ESECUZIONE DEI LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA, SULLA RETE DI DISTRIBUZIONE GAS METANO GESTITA DA TOSCANA ENERGIA S.P.A. ED ALLE ATTIVITÀ DI PRONTO INTERVENTO Il sottoscritto nato a il residente in Via /Piazza Comune Prov. cod. fiscale, nella sua qualità di (eventualmente) giusta procura generale/speciale n. del - a rogito Notaio Rep. n. autorizzato a rappresentare legalmente l'impresa/società codice fiscale Partita IVA con sede legale in Via / Piazza Comune Prov. D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 445/2000 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, Pag. 1

2 CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ARTICOLO 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI INDICATE, Con espresso riferimento ai paragrafi 4.3 e 5, lett. A) del Disciplinare di gara, riguardo il Lotto.. (indicare il singolo Lotto di partecipazione) A. NUMERO COMPLESSIVO DI SQUADRE COMPOSTE DA PERSONALE DIPENDENTE ALLA DATA DEL , CHE IL CONCORRENTE RENDE DISPONIBILE *Dati anagrafici (luogo e data di nascita, CF e luogo di residenza) da indicare in appositi allegati, che i concorrenti dovranno produrre unitamente al presente modello. Squadra lavori stradali n. 1 Squadra lavori stradali n. 2 Squadra lavori stradali n. 3 Pag. 2

3 Squadra lavori stradali n. 4 Squadra lavori stradali n. 5 B. NUMERO DI SQUADRE AGGIUNTIVE COMPOSTE DA PERSONALE DIPENDENTE ALLA DATA DEL , CHE IL CONCORRENTE RENDE DISPONIBILE *Dati anagrafici (luogo e data di nascita, CF e luogo di residenza) da indicare in appositi allegati, che i concorrenti dovranno produrre unitamente al presente modello. Squadra lavori stradali aggiuntiva Pag. 3

4 J. ESPERIENZA DOCUMENTATA, ALLA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA, DEL PERSONALE DIPENDENTE CHE IL CONCORRENTE RENDE DISPONIBILE RELATIVAMENTE AGLI OPERATORI INDICATI NEI CRITERI A-B - Dati per calcolare esperienza professionale indicati nei criteri A-B Somma totale anzianità servizio, in gg. K. NUMERO DI INTERVENTI DI FORMAZIONE IN MATERIA DI PRIMO SOCCORSO DEL PERSONALE DIPENDENTE AL CHE IL CONCORRENTE RENDE DISPONIBILE RELATIVAMENTE AGLI OPERATORI INDICATI NEI CRITERI A-B, INTERAMENTE EFFETTUATI NEGLI ULTIMI 1096 GIORNI (3 ANNI) ANTECEDENTI LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA Dati per calcolare formazione Primo Soccorso indicati nei criteri A-B Numero totale interventi formativi validi per P.S.* L. NUMERO DI INTERVENTI DI FORMAZIONE IN MATERIA DI ANTINCENDIO DEL PERSONALE DIPENDENTE AL CHE IL CONCORRENTE RENDE DISPONIBILE RELATIVAMENTE AGLI OPERATORI INDICATI NEI CRITERI A-B, INTERAMENTE EFFETTUATI NEGLI ULTIMI 1096 GIORNI (3 ANNI) ANTECEDENTI LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO Dati per calcolare formazione Antincendio indicati nei criteri A-B Numero totale interventi formativi validi per Antincendio* Pag. 4

5 M. NUMERO DI INTERVENTI DI FORMAZIONE PER QUALIFICA DI PREPOSTO, AI SENSI DELL ART. 2 DEL D.LGS. n. 81/2008, SVOLTI DAL PERSONALE DIPENDENTE AL CHE IL CONCORRENTE RENDE DISPONIBILE RELATIVAMENTE AGLI OPERATORI INDICATI NEI CRITERI A-B, INTERAMENTE EFFETTUATI NEGLI ULTIMI 1827 GIORNI (5 ANNI) ANTECEDENTI LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO Dati per calcolare formazione Preposto indicati nei criteri A-B Numero totale interventi formativi validi per Preposto* N. NUMERO COMPLESSIVO DI PERSONALE DIPENDENTE AL CHE IL CONCORRENTE RENDE DISPONIBILE RELATIVAMENTE AGLI OPERATORI INDICATI NEI CRITERI A-B, IN POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI DALL ART. 2 COMMA 1 LETTERA C) DEL D.P.R. n. 177/2011 IN MATERIA DI AMBIENTI SOSPETTI DI INQUINAMENTO O CONFINATI ALLA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO Dati per calcolare abilitazione DPR 177/11 indicati nei criteri A-B, abilitato ai sensi del DPR 177/11* P. NUMERO DI AUTOCARRI ADIBITI AL TRASPORTO DEI RIFIUTI ISCRITTI ALL ALBO GESTORI AMBIENTALI PER LA CATEGORIA 4: RACCOLTA E TRASPORTO DI RIFIUTI SPECIALI NON PERICOLOSI *, CHE IL CONCORRENTE METTE A DISPOSIZIONE PER L ATTIVITA IN OGGETTO ALLA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA Targa Elenco autocarri iscritti Titolo disponibilità Pag. 5

6 Q. IMPATTO AMBIENTALE DEI FURGONI ATTREZZATI CHE IL CONCORRENTE METTE A DISPOSIZIONE PER L ATTIVITA IN OGGETTO, ALLA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA Elenco furgoni attrezzati Targa Titolo disponibilità Emissioni (voce V7 CdC) R, S, T ed U. CERTIFICAZIONI IN MATERIA DI GESTIONE ENERGIA/AMBIENTALE /SICUREZZA/RESPONSABILITA SOCIALE DISPONIBIILI ALLA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA Elenco certificazioni possedute, con campo di applicazione relativo alle attività oggetto di appalto Tipologia Possesso (indicare SI o NO) Gestione energia (ISO 50001) Gestione ambientale (ISO 14001) Gestione salute e sicurezza sul lavoro (OHSAS o ISO 45001) Responsabilità sociale (SA 8000) V. LAVORI DI INTERCETTAZIONE FLUSSI GAS CON TAMPONATRICE (MP E AP) EFFETTUATI NEL QUINQUENNIO Numero interventi su rete Dati per calcolo punteggio W. NUMERO COMPLESSIVO DI PERSONALE DIPENDENTE IN POSSESSO DELLA FORMAZIONE PER L ESECUZIONE DEI LAVORI DI CUI ALLA LETTERA V Dati per calcolare interventi formativi indicati nei criteri A-B, formate per l attività specifica* Pag. 6

7 X. LAVORI DI INTERCETTAZIONE FLUSSI GAS CON SISTEMI SENZA FUORIUSCITA GAS (BP) EFFETTUATI NEL QUINQUENNIO Numero interventi Dati per calcolo punteggio Y. NUMERO COMPLESSIVO DI PERSONALE DIPENDENTE IN POSSESSO DELLA FORMAZIONE PER L ESECUZIONE DEI LAVORI DI CUI ALLA LETTERA X Dati per calcolare interventi formativi indicati nei criteri A-B, formate per l attività specifica* Z. TREND TASSO INFORTUNISTICO APPLICATO NELL ULTIMO QUINQUENNIO ( ) Voce tariffa Tasso medio tariffa di Anno 2013 Tasso applicato Retribuzione complessiva Posizione Territoriale Assicurativa Voce tariffa Tasso medio tariffa di Anno 2014 Tasso applicato Retribuzione complessiva Posizione Territoriale Assicurativa Voce tariffa Tasso medio tariffa di Anno 2015 Tasso applicato Retribuzione complessiva Posizione Territoriale Assicurativa Pag. 7

8 Voce tariffa Tasso medio tariffa di Anno 2016 Tasso applicato Retribuzione complessiva Posizione Territoriale Assicurativa Voce tariffa Tasso medio tariffa di Anno 2017 Tasso applicato Retribuzione complessiva Posizione Territoriale Assicurativa Pag. 8

9 TABELLA A (contrassegnare con una X l avvenuta formazione/abilitazione, nella corrispondente casella e riportare i totali nell ultima riga) Nominativo dipendente Formazione Primo Soccorso Formazione Antincendio Formazione Preposto Abilitazione DPR 177/11 Formazione tamponatrici Formazione altre intercettazioni Pag. 9

10 Totale Pag. 10

11 (luogo e data) timbro Eventuali firme di tutti i componenti il costituendo RTI o consorzio e dei legali rappresentanti dei consorziati esecutori, in caso di utilizzo dei loro requisiti. (firma) (firma) (firma) (firma) Pag. 11