con Studio/Sede in via P.IVA

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1 MODELLO 3 OFFERTA TECNICA AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE: Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell autocertificazione, si invitano i concorrenti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione. Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a cancellare (barrandole con una riga sopra) le parti che non interessano. A Toscana Energia S.p.a. PROCEDURA DI GARA APERTA, AI SENSI DELL ART. 60 DEL D.LGS. N. 50/2016, PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO SUDDIVISO IN DUE LOTTI, RELATIVO ALL'AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI INGEGNERIA NEL CAMPO DELLA PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI, COLLAUDI ED ATTIVITÀ INERENTI L ASSOLVIMENTO DEGLI OBBLIGHI DI CUI AL D.LGS. 81/08, NELLA REALIZZAZIONE E SOSTITUZIONE DI RETI DISTRIBUZIONE GAS Il sottoscritto nato a il residente in via cod. fiscale in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) Professionista Legale Rappresentante autorizzato a rappresentare lo Studio Associato di professionisti: Legale Rappresentante autorizzato a rappresentare la Società: Legale Rappresentante del mandatario-capogruppo autorizzato a rappresentare il costituendo R.T.P./R.T.I./consorzio: Altro (specificare) Relativa denominazione con Studio/Sede in via P.IVA Paragrafo 1 Dichiarazioni in ordine ai criteri di cui al paragrafo 5, lett. C) del Disciplinare di gara D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 445/2000 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA,

2 CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ARTICOLO 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI INDICATE, A) - di aver eseguito, oltre ai 4 necessari per poter partecipare alla presente procedura di gara, nel quinquennio precedente alla pubblicazione del Bando di gara (anni solari ), in ambito distribuzione gas metano in bassa e media pressione, il seguente numero di incarichi professionali per attività di Progettazione e/o Direzione lavori su reti gas, con un valore delle opere non inferiore ad ,00 ciascuno: 1/2 3/4 5/6 >6 e) Importo f) Importo complessivo prestazioni soggetto che ha del eseguite nel prestato il quinquennio di riferimento

3 B) - di aver eseguito, oltre ai 2 necessari per poter partecipare alla presente procedura di gara, nel quinquennio precedente alla pubblicazione del Bando di gara (anni solari ), in ambito distribuzione gas metano in bassa e media pressione, il seguente numero di incarichi professionali per attività di Coordinamento della sicurezza su reti gas, con un valore delle opere non inferiore ad ,00 ciascuno: 1/2 3/4 5/6 >6 e) Importo f) Importo complessivo prestazioni soggetto che ha del eseguite nel prestato il quinquennio di riferimento

4 C) ), in ambito distribuzione gas metano in bassa e media pressione, il seguente numero di incarichi professionali per attività di Progettazione e Direzione lavori su IPRM (impianti di prelievo, riduzione e misura del gas), con un valore delle opere non inferiore ad ,00 ciascuno: 1/2 3/4 5/6 >6 e) Importo f) Importo complessivo prestazioni soggetto che del eseguite nel ha prestato il quinquennio di riferimento

5 D) ), in ambito distribuzione gas metano in bassa e media pressione, il seguente numero di incarichi professionali per attività di Progettazione e Direzione lavori su impianti elettrici/telecontrollo a servizio di impianti di distribuzione gas come definiti dalla Del. ARERA n. 574/2013, con un valore delle opere non inferiore ad ,00 ciascuno: 1/2 3/4 5/6 >6 e) Importo f) Importo complessivo prestazioni soggetto che del eseguite nel ha prestato il quinquennio di riferimento

6 E) - che il Progettista senior, facente parte della struttura organizzativa del concorrente (ai sensi del paragrafo 3.2, lett. a) del Disciplinare di gara, come già designato nel paragrafo 3 del Modello 1, Domanda di partecipazione Nominativo CF titolo di studio., iscritto/a all Albo Professionale... della Provincia di., al numero, è titolare di Certificazione a Norma UNI EN di livello 3 rilasciato da., in data., con al. F) ), in ambito distribuzione gas metano in bassa e media pressione, attività relativa a Rilievi su reti gas esistenti, compreso il rilievo della profondità di posa, avente ad oggetto la seguente estensione complessiva in Km: >10 <200 >201 <400 >401 <600 >601 <800 >801 e) Estensione f) Km rilevati nel complessiva quinquennio di soggetto che in Km dei riferimento ha prestato il rilievi in

7 G) ), in ambito distribuzione gas metano in bassa e media pressione, il seguente numero di pratiche finalizzate all ottenimento di autorizzazioni per interferenze ferroviarie, relativamente ad impianti di distribuzione gas come definiti dalla Del. ARERA n. 574/2013: >5 a) Parti ( e) Attività anche soggetto eseguita nel che ha prestato quinquennio di il riferimento H) ), in ambito distribuzione gas metano in bassa e media pressione, il seguente numero di pratiche, svolte nel periodo , finalizzate alla classificazione di zone Atex, relativamente ad impianti di distribuzione gas come definiti dalla Del. ARERA n. 574/2013: >4

8 a) Parti ( e) Attività anche soggetto eseguita nel che ha prestato quinquennio di il riferimento (luogo e data) timbro Eventuali firme di tutti i componenti in caso di studio associato nel quale nessuno abbia il potere di legale rappresentanza o di costituendo RTP/RTI (firma) (firma) (firma) (firma)