MODELLO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Transcript

1 MODELLO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE: Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nell autocertificazione, si invitano i concorrenti alla gara a rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione diretta del presente modulo di autocertificazione. Il presente modulo di autocertificazione deve essere sottoscritto dal legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di idonei firma, e ad esso va allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. In alternativa è comunque ammessa la sottoscrizione autenticata ai sensi di legge. Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a cancellare (barrandole con una riga sopra) le parti che non interessano. In caso di raggruppamenti temporanei o consorzio ordinario di concorrenti, il presente modulo dovrà essere redatto e sottoscritto, a pena di esclusione, da ogni singolo operatore economico che costituisce o costituirà il raggruppamento o il consorzio. A Toscana Energia S.p.a. PROCEDURA DI GARA APERTA, AI SENSI DELL ART. 60 DEL D.LGS. N. 50/2016, PER LA CONCLUSIONE DI UN ACCORDO QUADRO SUDDIVISO IN DUE LOTTI, RELATIVO ALL'AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI INGEGNERIA NEL CAMPO DELLA PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI, COLLAUDI ED ATTIVITÀ INERENTI L ASSOLVIMENTO DEGLI OBBLIGHI DI CUI AL D.LGS. 81/08, NELLA REALIZZAZIONE E SOSTITUZIONE DI RETI DISTRIBUZIONE GAS (barrare e compilare l ipotesi che interessa) PROFESSIONISTA Il sottoscritto nato a il residente in via Cod. fiscale P.IVA con studio avente sede in via iscritto all Albo Professionale numero del STUDIO ASSOCIATO DI PROFESSIONISTI In tale caso, barrare e compilare l ipotesi che interessa Nel caso di studio associato in cui vi siano legali rappresentanti Pag. 1

2 Il sottoscritto nato a il residente in via Cod. fiscale in qualità di Legale Rappresentante autorizzato a rappresentare lo Studio Associato di professionisti con sede in via P.IVA iscritto all Albo Professionale numero del Nel caso di studio associato nel quale nessuno abbia il potere di legale rappresentanza I sottoscritti: nato a il residente in via Cod. fiscale iscritto all Albo Professionale numero del nato a il residente in via Cod. fiscale iscritto all Albo Professionale numero del nato a il residente in via Cod. fiscale iscritto all Albo Professionale numero del nato a il residente in via Cod. fiscale iscritto all Albo Professionale numero del componenti del seguente Studio Associato di Professionisti Denominazione con sede in via P.IVA SOCIETA DI PROFESSIONISTI - INGEGNERIA Pag. 2

3 Il sottoscritto nato a il residente in via Cod. fiscale in qualità di autorizzato a rappresentare la società codice fiscale Partita IVA con sede legale in Via ALTRO (specificare) Il sottoscritto nato a il residente in via Cod. fiscale in qualità di autorizzato a rappresentare la società codice fiscale Partita IVA con sede legale in Via D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 445/2000 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ARTICOLO 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI INDICATE, - Partecipante alla presente gara in qualità di (barrare l ipotesi che interessa): CONCORRENTE SINGOLO MANDATARIO/CAPOGRUPPO facente parte di R.T.P./R.T.I./consorzio MANDANTE facente parte di R.T.P. /R.T.I./consorzio Altro (specificare) N. FAX che autorizza ad utilizzare quale recapito al quale potranno essere inviate tutte le comunicazioni inerenti l appalto- PEC che autorizza ad utilizzare quale recapito al quale potranno essere inviate tutte le comunicazioni inerenti l appalto- DOMICILIO ELETTO PER L APPALTO IN QUESTIONE: Pag. 3

4 REFERENTE DELL O.E. PER LA GARA SIG.: (le successive dichiarazioni vengono rese da tutti i soggetti raggruppati/consorziati) INDICARE LA SUDDIVISIONE DEL SERVIZIO ALL INTERNO DEL RAGGRUPPAMENTO/CONSORZIO (indicare per ogni partecipante al raggruppamento/consorzio la rispettiva quota di partecipazione). Mandatario/Capogruppo Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio Mandante/consorziato parte del servizio eseguito Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio Mandante/consorziato parte del servizio eseguito Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio parte del servizio eseguito Mandante/consorziato Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio parte del servizio eseguito Mandante/consorziato Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio parte del servizio eseguito I sopra indicati soggetti si impegnano altresì, in caso di aggiudicazione di un lotto di gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al soggetto individuato quale Pag. 4

5 Mandatario/Capogruppo, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo/consorzio indicata nella presente domanda fatto salvo quanto previsto nella normativa vigente in materia. C H I E D E di partecipare alla gara, indetta mediante procedura aperta, per l affidamento dei servizi in oggetto, per il Lotto n. / i Lotti n. D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 445/2000 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ARTICOLO 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI INDICATE, (Barrare l ipotesi che interessa) che non intende subappaltare alcuna prestazione che, ai sensi di quanto stabilito nel paragrafo 7 del disciplinare di gara, intende subappaltare le prestazioni di seguito elencate (devono essere elencati i servizi o le parti dei servizi che si intende subappaltare): Paragrafo 1 Soggetti rilevanti dell operatore economico in forma societaria D I C H I A R A Pag. 5

6 AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 445/2000 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ARTICOLO 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI INDICATE, MEMBRI DEL CONSIGLIO AMMINISTRAZIONE MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA (dati anagrafici, residenza e codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza) ALTRI MEMBRI DEL CONSIGLIO AMMINISTRAZIONE NON MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA (dati anagrafici, residenza e codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza) INSTITORI E PROCURATORI GENERALI (dati anagrafici, residenza e codice fiscale, estremi procura) MEMBRI DEGLI ORGANI CON POTERI DI DIREZIONE O DI VIGILANZA (dati anagrafici, residenza e codice fiscale, estremi procura) Pag. 6

7 SOGGETTI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA, DI DIREZIONE O DI CONTROLLO (dati anagrafici, residenza e codice fiscale, estremi procura) SOCIO UNICO (denominazione/dati anagrafici, sede legale/residenza e codice fiscale) SOCIO DI MAGGIORANZA IN CASO DI SOCIETA CON UN NUMERO DI SOCI PARI O INFERIORE A QUATTRO (denominazione/dati anagrafici, sede legale/residenza e codice fiscale) (nel caso in cui vi siano due soci con uguale partecipazione al capitale sociale, indicarli entrambi) ELENCO SOCI (dati anagrafici, residenza e codice fiscale/sede sociale) (Per le S.a.s. specificare quali sono i soci accomandatari e i soci accomandanti) DIRETTORI TECNICI (dati anagrafici, residenza e codice fiscale) Pag. 7

8 MEMBRI DEL COLLEGIO SINDACALE, ANCHE SUPPLENTI, oppure Sindaco Unico (dati anagrafici, residenza e codice fiscale) SOGGETTI CHE SVOLGONO I COMPITI DI VIGILANZA di cui all art. 6, co. 1, lett. b) del D.Lgs. 231/2001 (dati anagrafici, residenza e codice fiscale) SOGGETTI CESSATI DALLE SOPRE INDICATE CARICHE NELL ULTIMO ANNO, DECORRENTE DALLA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO DI GARA (carica ricoperta, dati anagrafici, residenza e codice fiscale) Paragrafo 2 - Ulteriori dichiarazioni, in ordine ai requisiti di cui al punto III.1.1 del Bando di gara D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 445/2000 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ARTICOLO 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI INDICATE, Pag. 8

9 A) Dichiarazione integrativa di quanto previsto nella corrispondente Parte del DGUE, in merito alla lett. a), co. V, art. 80, D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.. (compilare l ipotesi che interessa) Eventuali condanne penali riportate (anche non definitive), per reati in tema di diritto ambientale, sociale e del lavoro, dai soggetti rilevanti ai sensi dell art. 80, co. III, D.Lgs. 50/2016: (indicare il soggetto condannato, l anno della condanna, gli articoli di legge violati, la pena e le relative circostanze) B) Dichiarazione integrativa di quanto previsto nella corrispondente Parte del DGUE, in merito alla lett. b), co. V, art. 80, D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.. (barrare l ipotesi che interessa) che l operatore economico è stata ammesso alla procedura di concordato preventivo, ai sensi dell articolo 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267 ed indica di seguito gli estremi del provvedimento: C) Dichiarazione in merito alle lett. c-bis) e c-ter), co. V, art. 80, D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.. (barrare l ipotesi che interessa) c-bis) che l operatore economico non ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio oppure ha fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull esclusione, la selezione o l aggiudicazione, ovvero ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; c-ter) che l operatore economico non ha dimostrato significative carenze nell esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero confermata all esito di un giudizio, ovvero che hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni comparabili; D) Dichiarazione in merito alle lett. f-bis) ed f-ter), co. V, art. 80, D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.. (barrare l ipotesi che interessa) f-bis) che l operatore economico non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere; f-ter) che l operatore economico non è iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell Anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara in corso e negli affidamenti di subappalti; OPPURE Pag. 9

10 che l operatore economico è iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell Anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara in corso e negli affidamenti di subappalti; Indicare periodo di iscrizione E) Dichiarazione integrativa di quanto previsto nella corrispondente Parte del DGUE, in merito alla lett. m), co. V, art. 80, D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.. (barrare l ipotesi che interessa) di non trovarsi, rispetto ad alcun partecipante alla presente procedura di gara, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, da cui discenda che l offerta sia imputabile ad un unico centro decisionale OPPURE in alternativa di trovarsi, rispetto ad un partecipante alla presente procedura di gara, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l offerta autonomamente (Indicare i concorrenti con i quali sussiste la situazione di controllo o una qualsiasi relazione, anche di fatto): Denominazione/ragione sociale P.IVA Sede legale Denominazione/ragione sociale P.IVA Sede legale Denominazione/ragione sociale P.IVA Sede legale F) Dichiarazione integrativa di quanto previsto nella corrispondente Parte del DGUE, in merito alla idoneità professionale, di cui al punto III.1.1, lett. b) del Bando di gara. Ai sensi dell art. 26, co. I, lett. a) del D.Lgs. 81/08 di essere in possesso dei necessari requisiti di idoneità tecnico-professionale. Dichiarazione in merito ai titoli di studio ed all iscrizione negli Albi professionali, ai sensi e per gli effetti del d.m. n. 263/ ) 2) Pag. 10

11 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) (per i raggruppamenti temporanei, ai sensi dell art. 4 del d.m. n. 263/2016) Indicazione, quale progettista, di un giovane professionista Pag. 11

12 ... della Provincia di, al numero.. (per le società) Dichiarazione in merito all iscrizione nel registro della CCIAA. (barrare l ipotesi che interessa e compilare) di essere in possesso di iscrizione nel registro della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura, NUMERO ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE DI DEL, DATA TERMINE. CODICE ATTIVITA ATTIVITA' SVOLTE G) Dichiarazione di non aver affidato incarichi in violazione dell art. 53, co. XVI-ter, D.Lgs. 165/2001, di cui al punto III.1.1, lett. c) del Bando di gara. (barrare l ipotesi che interessa) che l operatore economico non ha affidato incarichi in violazione dell art. 53, co. XVI-ter, D.Lgs. 165/2001; OPPURE che l operatore economico ha affidato incarichi in violazione dell art. 53, co. XVI-ter, D.Lgs. 165/2001; Indicare incarichi affidati H) Dichiarazione di accettazione del Patto etico e di integrità Toscana Energia, di cui al punto III.1.1, lett. d) del Bando di gara. di aver preso visione e di accettare integralmente e senza riserve il Patto etico e di Integrità Toscana Energia. I) Dichiarazioni varie in ordine ad ulteriori elementi. (per Professionisti singoli o associati) Pag. 12

13 Pag. 13

14 (per le società) 1- di avere i seguenti dati di posizione assicurativa: - INPS sede di.. n sede di.. n... Matricola azienda.. - INAIL sede di.. n sede di.. n Codice ditta.. - Cassa Edile sede di... n... sede di...n... C.I (per le società) che aderisce al C.C.N.L. relativo alla seguente categoria: 3- (per le società) che la dimensione aziendale è la seguente (barrare l ipotesi che interessa): da 1 a 5 da 6 a 10 da 11 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre; 4- (per le società) l organico medio annuo distinto per qualifiche è il seguente: J) Autorizzazione in tema di diritto di accesso. di autorizzare l accesso alla propria documentazione ed a rilasciarne copia, agli altri concorrenti. OPPURE Pag. 14

15 di non autorizzare l accesso alla propria documentazione ed a rilasciarne copia, agli altri concorrenti, per le seguenti motivazioni con riferimento ai seguenti documenti Paragrafo 3 Ulteriori dichiarazioni, in ordine ai requisiti di cui al punto III.1.3 del Bando di gara D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 445/2000 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ARTICOLO 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI INDICATE, A) Dichiarazione in merito alla adeguata struttura organizzativa, di cui al punto III.1.3, lett. a) del Bando di gara. - Che le figure professionali, con le caratteristiche professionali e di idoneità indicate come descritte nel paragrafo 3.2, lett. a) del Disciplinare di gara, sono le seguenti: (compilare la tabella come da indicazioni) Figura professionale Nominativo CF Titolo di studio Numero di iscrizione in albo o elenco Esperienza specifica in anni Ruolo (se concorrente o dipendentecollaboratore del concorrente) Direttore lavori Direttore lavori Pag. 15

16 Figura professionale Nominativo CF Titolo di studio Numero di iscrizione in albo o elenco Esperienza specifica in anni Ruolo (se concorrente o dipendentecollaboratore del concorrente) Direttore lavori Supervisore lavori Supervisore lavori Supervisore lavori Coordinatore della sicurezza Coordinatore della sicurezza Coordinatore della sicurezza Responsabile lavori Progettista senior Geologo Archeologo Tecnico acustico Professionista antincendio Pag. 16

17 Persona fisica incaricata dell integrazione tra le prestazioni specialistiche, ai sensi dell art. 24, co. 5 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.: (nome e cognome).., (nato a)., (il)., (eventuale ruolo nella struttura tecnica)... In caso di aggiudicazione, gli aggiudicatari dovranno comprovare tali dichiarazioni mediante presentazione di curriculum vitae delle figure professionali indicate, certificati Unilav per i rapporti di lavoro subordinato e contratti di incarico, con dichiarazioni IVA, per i rapporti di collaborazione. B) - di aver eseguito, nel quinquennio precedente alla pubblicazione del Bando di gara (anni solari ), in ambito distribuzione gas metano in bassa e media pressione, i seguenti incarichi professionali: Attività di Progettazione, Direzione lavori: almeno 4 contratti di Progettazione e/o Direzione lavori su reti gas, per un valore delle opere non inferiore ad ,00 ciascuno; Attività di Responsabile Lavori/Coordinamento della sicurezza: almeno 2 contratti di Coordinamento della sicurezza per un valore delle opere non inferiore ad ,00 ciascuno. In particolare, (compilare la tabella come da indicazioni) a) Committente b) Oggetto del c) Data d) Data e) Importo f) Importo contratto (da decorrenza scadenza complessivo prestazioni indicare contratto contratto del contratto eseguite nel conformemente alle quinquennio tipologie di servizi di riferimento analoghi sopra riportate) Pag. 17

18 In caso di aggiudicazione, gli aggiudicatari dovranno comprovare tale dichiarazione mediante presentazione di certificato di esecuzione delle prestazioni (nel caso di amministrazioni o enti) ovvero una dichiarazione (soggetti privati) rilasciata dal soggetto destinatario della prestazione resa, attestante il buon esito dei servizi stessi. Paragrafo 4 Altre dichiarazioni D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 445/2000 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ARTICOLO 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI INDICATE, a. di conoscere e accettare ai sensi dell art c.c., senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni, clausole, restrizioni, limitazioni e responsabilità contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di accordo quadro, nelle condizioni generali, nei capitolati di appalto, negli altri documenti di gara; che le prestazioni, oggetto dell appalto, in caso di affidamento, saranno effettuate e condotte conformemente a tutti i patti, modalità e condizioni di cui ai suddetti documenti; b. che il concorrente potendo disporre del personale e degli strumenti necessari e di quant altro richiesto per l espletamento del servizio richiesto, riconoscendo remunerativi i prezzi di appalto, rinunzia formalmente ad ogni pretesa di indennità o compenso non prevista nell accordo quadro; Pag. 18

19 c. in caso di aggiudicazione, di garantire, per tutta la durata dell accordo, pena la revoca dell aggiudicazione o la risoluzione dell accordo stesso (fatto salvo quanto previsto nel Disciplinare di gara per R.T.P./R.T.I.): -la disponibilità di adeguata struttura organizzativa come dichiarata in sede di gara. -la disponibilità di una sede nel territorio della UT di riferimento, in via.., comune di.., a titolo di. -la disponibilità della strumentazione informatica minima, come descritta nel paragrafo 3.3 del Disciplinare di gara. d. di aver tenuto conto, nella predisposizione della propria offerta, degli obblighi derivanti dal C.C.N.L. di categoria e delle relative disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore; e. di assumersi, in caso di affidamento, qualsiasi responsabilità ed oneri nei confronti dell Ente aggiudicatore e di terzi, nei casi di mancata adozione di quei provvedimenti utili alla salvaguardia delle persone e degli strumenti coinvolti e non nella gestione dell appalto; f. di aver preso conoscenza delle condizioni nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione delle prestazioni e di averle giudicate realizzabili, i documenti tecnici adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; g. di aver tenuto conto, nella formazione dell offerta, dell esclusione dell Istituto della Revisione Prezzi; h. di aver tenuto conto degli oneri previsti degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti gli interventi; i. di garantire l operatività, in caso di affidamento, per l intero periodo di validità contrattuale, senza alcuna interruzione; j. che per la realizzazione delle prestazioni in oggetto sarà utilizzato esclusivamente personale regolarmente assunto ed in regola con l'iscrizione agli Istituti previdenziali e assicurativi nonché in regola con il versamento dei contributi così come previsto dalla legge e dal C.C.N.L. di categoria; k. di essere disponibile, in caso di aggiudicazione, all esecuzione delle prestazioni in via d urgenza, in pendenza della stipula dell accordo, con immediato inizio delle prestazioni ad eventuale richiesta del committente; di avere a tale scopo il personale, i mezzi e le attrezzature necessarie per l esecuzione dell appalto; l. di applicare nei confronti dei lavoratori dipendenti condizioni non inferiori a quelle risultanti dal CCNL di lavoro in vigore per la categoria e nella zona ove si eseguono le attività; m. che in caso di aggiudicazione, si impegna a comunicare tempestivamente a Toscana Energia ogni modifica che dovesse intervenire nel proprio assetto proprietario, nonché nella struttura e negli organismi tecnici ed amministrativi; n. di essere informato, ai sensi della normativa vigente, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, di consentire il trattamento dei propri dati per la reportistica aziendale necessaria all eventuale gestione dell Accordo quadro e dei rapporti che si dovessero instaurare, di impegnarsi ad osservare tutte le disposizioni vigenti in materia di protezione dei dati personali, ove applicabili, nei confronti dei dati personali dei propri dipendenti e degli eventuali subappaltatori e manterrà indenne e malleverà Toscana Energia da ogni responsabilità, spesa o conseguenza che dovesse derivare in caso di inosservanza delle disposizioni stesse. (luogo e data) Pag. 19

20 timbro impresa (firma del Professionista o del Legale rappresentante) N.B. La presente ISTANZA deve essere debitamente sottoscritta dal/dagli interessato/i e siglata su tutte le altre pagine. Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000 per la validità della presente istanza deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore/dei sottoscrittori. Pag. 20