Modello 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Modello 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A Toscana Energia S.p.a. PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI INGEGNERIA NEL CAMPO DELLA PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI, COLLAUDI ED ATTIVITÀ INERENTI ALL ASSOLVIMENTO DEGLI OBBLIGHI DI CUI AL D.LGS. 81/08 NEL CAMPO DELLA REALIZZAZIONE E SOSTITUZIONE DI RETI DI DISTRIBUZIONE GAS (barrare e compilare l ipotesi che interessa) PROFESSIONISTA Il sottoscritto nato a il residente in via Cod. fiscale P.IVA con studio avente sede in via iscritto all Albo Professionale numero del STUDIO ASSOCIATO DI PROFESSIONISTI In tale caso, barrare e compilare l ipotesi che interessa Nel caso di studio associato in cui vi siano legali rappresentanti Il sottoscritto nato a il residente in via Cod. fiscale in qualità di Legale Rappresentante autorizzato a rappresentare lo Studio Associato di professionisti con sede in via P.IVA iscritto all Albo Professionale numero del Pag. 1

2 Nel caso di studio associato nel quale nessuno abbia il potere di legale rappresentanza I sottoscritti: nato a il residente in via Cod. fiscale iscritto all Albo Professionale numero del nato a il residente in via Cod. fiscale iscritto all Albo Professionale numero del nato a il residente in via Cod. fiscale iscritto all Albo Professionale numero del nato a il residente in via Cod. fiscale iscritto all Albo Professionale numero del componenti dello Studio Associato di Professionisti con sede in via P.IVA SOCIETA DI PROFESSIONISTI - INGEGNERIA Il sottoscritto nato a il residente in via Cod. fiscale in qualità di autorizzato a rappresentare la società codice fiscale Partita IVA con sede legale in Via Pag. 2

3 ALTRO (specificare) Il sottoscritto nato a il residente in via Cod. fiscale in qualità di autorizzato a rappresentare la società codice fiscale Partita IVA con sede legale in Via D I C H I A R A AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R 445/2000 TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ARTICOLO 76 DEL MEDESIMO DPR 445/2000 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI INDICATE, - Partecipante alla presente gara in qualità di (barrare l ipotesi che interessa): CONCORRENTE SINGOLO MANDATARIO/CAPOGRUPPO facente parte di R.T.P./R.T.I./consorzio MANDANTE facente parte di R.T.P. /R.T.I./consorzio Altro (specificare) (le successive dichiarazioni vengono rese da tutti i soggetti raggruppati) INDICARE LA SUDDIVISIONE DEL SERVIZIO ALL INTERNO DEL RAGGRUPPAMENTO/CONSORZIO (indicare per ogni partecipante al raggruppamento/consorzio la rispettiva quota di partecipazione). Mandatario/Capogruppo Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio parte del servizio eseguito Pag. 3

4 Mandante/consorziato Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio parte del servizio eseguito Mandante/consorziato Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio parte del servizio eseguito Mandante/consorziato Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio parte del servizio eseguito Mandante/consorziato Quota % partecipazione al RTP/RTI/consorzio parte del servizio eseguito I sopra indicati soggetti si impegnano altresì, in caso di aggiudicazione di un lotto di gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al soggetto individuato quale Mandatario/Capogruppo, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo/consorzio indicata nella presente domanda fatto salvo quanto previsto nella normativa vigente in materia. C H I E D E di partecipare alla gara, indetta mediante procedura aperta, per l affidamento dei servizi in oggetto, per il Lotto n../ i Lotti n. Pag. 4

5 D I C H I A R A (Barrare l ipotesi che interessa) che non intende subappaltare alcuna prestazione che, ad eccezione delle attività di progettazione e di redazione delle relazioni geologiche, intende subappaltare le prestazioni di seguito elencate (devono essere elencati i servizi o le parti di servizi che si intende subappaltare): Ai seguenti soggetti (indicare nominativo/denominazione, studio/sede, CF e P.IVA): D I C H I A R A Paragrafo 1 - Dati generali del soggetto che rappresenta MEMBRI DEL CONSIGLIO AMMINISTRAZIONE, DI DIREZIONE O DI VIGILANZA (dati anagrafici, residenza e codice fiscale, carica sociale e relativa scadenza) Pag. 5

6 SOGGETTI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA, DI DIREZIONE O DI CONTROLLO (dati anagrafici, residenza e codice fiscale, estremi procura) SOCIO UNICO (denominazione/dati anagrafici, sede legale/residenza e codice fiscale) SOCIO DI MAGGIORANZA IN CASO DI SOCIETA CON ALMENO QUATTRO SOCI (denominazione/dati anagrafici, sede legale/residenza e codice fiscale) (in tale fattispecie, nel caso in cui vi siano due soci con uguale partecipazione al capitale sociale, indicarli entrambi) ELENCO SOCI (dati anagrafici, residenza e codice fiscale/sede sociale) (Per le S.a.s. specificare quali sono i soci accomandatari e i soci accomandanti) Pag. 6

7 DIRETTORI TECNICI (dati anagrafici, residenza e codice fiscale) Membri del collegio sindacale, anche supplenti, oppure Sindaco Unico (dati anagrafici, residenza e codice fiscale) Soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all art. 6, co. I, lett. b) del D.Lgs. 231/2001 (dati anagrafici, residenza e codice fiscale) D I C H I A R A Inoltre Paragrafo 2 - Requisiti generali di partecipazione Ai sensi dell art. 26, co. I, lett. a) del D. Lgs. 81/08 Di essere in possesso dei necessari requisiti di idoneità tecnico-professionale. Di avere i seguenti dati di posizione assicurativa: - INPS sede di.. n sede di.. n... Pag. 7

8 Matricola azienda.. - INAIL sede di.. n sede di.. n Codice ditta.. - Cassa Edile sede di... n... sede di...n... C.I... e che aderisce al C.C.N.L. relativo alla seguente categoria: che la dimensione aziendale è la seguente (barrare l ipotesi che interessa): da 1 a 5 da 6 a 10 da 11 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre; (SOLTANTO PER PROFESSIONISTI /STUDI PROFESSIONALI ASSOCIATI) - Nominativo.. Cassa Previdenziale sede di.. n... Codice.. - Nominativo.. Cassa Previdenziale sede di.. n... Codice.. - Nominativo.. Cassa Previdenziale sede di.. n... Codice.. - Nominativo.. Cassa Previdenziale sede di.. n... Codice.. - Nominativo.. Cassa Previdenziale Pag. 8

9 sede di.. n... Codice.. D I C H I A R A Inoltre Paragrafo 3 Ulteriori informazioni in ordine ai requisiti tecnici di partecipazione A) - Che le 10 unità di personale tecnico, comunque interne al concorrente già al momento di presentazione dell offerta (ovvero legate da rapporto subordinato con l operatore economico o da rapporto di collaborazione, implicante in ogni caso la fatturazione nei confronti del dominus di una quota superiore al 50% del proprio fatturato annuo, come risultante dall ultima dichiarazione IVA), con almeno 3 anni di esperienza nel proprio specifico ambito, in possesso dei prescritti requisiti professionali, Titolo di studio ed iscrizione al relativo Albo professionale, necessari per l esecuzione delle relative prestazioni oggetto di gara, che potranno svolgere le prestazioni professionali descritte, sono le seguenti: 1) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Progettista reti gas, legato al concorrente dal seguente rapporto 2) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Progettista reti gas, legato al concorrente dal seguente rapporto Pag. 9

10 3) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Progettista impianti elettrici, impianti di telecontrollo (TLC) e di protezione elettrica (PE), legato al concorrente dal seguente rapporto 4) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Geologo, legato al concorrente dal seguente rapporto 5) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Direttore Lavori, legato al concorrente dal seguente rapporto 6) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Pag. 10

11 Direttore Lavori, legato al concorrente dal seguente rapporto 7) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Collaudo, legato al concorrente dal seguente rapporto 8) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Responsabile dei Lavori, legato al concorrente dal seguente rapporto 9) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Responsabile dei Lavori, legato al concorrente dal seguente rapporto 10) SIG./SIG.RA iscritto/a all Albo Professionale della Provincia di Pag. 11

12 Coordinatore della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione, legato al concorrente dal seguente rapporto In caso di aggiudicazione, gli aggiudicatari dovranno comprovare tale dichiarazione mediante presentazione di curriculum vitae delle unità di personale tecnico indicate, certificati Unilav per i rapporti di lavoro subordinato e contratti di incarico con dichiarazioni IVA per i rapporti di collaborazione. B) - di aver eseguito, nel quinquennio precedente alla pubblicazione dell'avviso ( ), in ambito distribuzione gas metano in bassa e media pressione: Attività di progettazione, direzione lavori: almeno due contratti di progettazione di reti, per un valore delle opere non inferiore ciascuno; almeno due contratti relativi alla Direzione Lavori di reti e/o impianti di riduzione gas, per un valore delle opere non inferiore a ciascuno e/o relativo alla posa di almeno m di condotta; - oppure in alternativa ai precedenti punti, almeno due contratti relativi alle due tipologie di prestazioni sopra indicate, per un valore delle opere non inferiore a ciascuno e/o relativo alla posa di almeno m di condotta. Attività di Responsabile Lavori/Coordinamento sicurezza: almeno due contratti di coordinamento per la sicurezza per un valore delle opere non inferiore a ciascuno. Attività di redazione di relazione geologica/tecnica di inquadramento generale e particolareggiato: almeno due contratti di supporto geotecnico alla progettazione/direzione lavori per un valore delle opere non inferiore a ciascuno. Pag. 12

13 Committente Oggetto del Durata Importo Metri di Importo contratto opere condotta prestazioni oggetto del posati eseguite nel contratto quinquennio di riferimento TOTALI In caso di aggiudicazione, gli aggiudicatari dovranno comprovare tale dichiarazione mediante presentazione di certificato di esecuzione delle prestazioni (nel caso di amministrazioni o enti) ovvero una dichiarazione (soggetti privati) rilasciata dal soggetto destinatario della prestazione resa, attestante il buon esito dei servizi stessi. Pag. 13

14 D I C H I A R A Inoltre Paragrafo 4 Altre dichiarazioni a. di conoscere e accettare ai sensi dell art c.c., senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni, clausole, restrizioni, limitazioni e responsabilità contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nei capitolati di appalto, negli altri documenti di gara; che le prestazioni, oggetto dell appalto, in caso di affidamento, saranno effettuate e condotte conformemente a tutti i patti, modalità e condizioni di cui ai suddetti documenti; b. che il concorrente potendo disporre del personale e delle attrezzature necessarie e di quant altro richiesto per l espletamento del servizio richiesto, riconoscendo remunerativi i prezzi di appalto, rinunzia formalmente ad ogni pretesa di indennità o compenso non prevista nel contratto; c. in caso di aggiudicazione, di garantire, per tutta la durata contrattuale, pena la revoca dell aggiudicazione o la risoluzione del contratto stesso (fatto salvo quanto previsto nel Disciplinare di gara per i R.T.P./R.T.I.): la disponibilità della struttura organizzativa come dichiarata in sede di gara. d. di aver tenuto conto, nella predisposizione della propria offerta, degli obblighi derivanti dal C.C.N.L. di categoria e delle relative disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore; e. di assumersi, in caso di affidamento, qualsiasi responsabilità ed oneri nei confronti dell Ente aggiudicatore e di terzi, nei casi di mancata adozione di quei provvedimenti utili alla salvaguardia delle persone e degli strumenti coinvolti e non nella gestione dell appalto; f. di aver preso conoscenza delle condizioni nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione delle prestazioni e di averle giudicate realizzabili, i documenti tecnici adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; g. di aver tenuto conto, nella formazione dell offerta, dell esclusione dell Istituto della Revisione Prezzi; h. di aver tenuto conto degli oneri previsti degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti gli interventi; i. di garantire l operatività, in caso di affidamento, per l intero periodo di validità contrattuale, senza alcuna interruzione; j. che per la realizzazione delle prestazioni in oggetto sarà utilizzato esclusivamente personale regolarmente assunto ed in regola con l'iscrizione agli Istituti previdenziali e assicurativi nonchè in regola con il versamento dei contributi così come previsto dalla legge e dal C.C.N.L. di categoria; k. di essere disponibile, in caso di aggiudicazione, alla consegna anticipata, in pendenza della stipula contrattuale, con immediato inizio delle prestazioni ad eventuale richiesta del committente; di avere a tale scopo il personale, i mezzi e le attrezzature necessarie per l esecuzione dell appalto; l. di applicare nei confronti dei lavoratori dipendenti condizioni non inferiori a quelle risultanti dal CCNL di lavoro in vigore per la categoria e nella zona ove si eseguono le attività; Pag. 14

15 m. che in caso di aggiudicazione, il soggetto si impegna a comunicare tempestivamente a Toscana Energia ogni modifica che dovesse intervenire nell'assetto proprietario dello stesso, nonchè nella struttura e negli organismi tecnici ed amministrativi; n. di essere informato, ai sensi della normativa vigente, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, di consentire il trattamento dei propri dati per la reportistica aziendale necessaria all eventuale gestione del Contratto e dei rapporti che si dovessero instaurare, di impegnarsi ad osservare tutte le disposizioni vigenti in materia di protezione dei dati personali, ove applicabili, nei confronti dei dati personali dei propri dipendenti e degli eventuali subappaltatori e manterrà indenne e malleverà Toscana Energia da ogni responsabilità, spesa o conseguenza che dovesse derivare in caso di inosservanza delle disposizioni stesse. (luogo e data) timbro impresa (firma del legale rappresentante) N.B. La presente ISTANZA deve essere debitamente sottoscritta dal/dagli interessato/i e siglata su tutte le altre pagine. Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000 per la validità della presente istanza deve essere allegata copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore/dei sottoscrittori. Pag. 15