DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE

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1 DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE Spett.le O.M.A. Organismo di Conciliazione dell'ordine degli Architetti P.P.C. della Provincia di Firenze Il/la sottoscritto/a..nato/a a il..residente in via..n.. CAP. città.... prov. tel.. fax cellulare (selezionare una delle seguenti opzioni): in proprio quale titolare o legale rappresentante di:.. con sede in via. n CAP città prov. tel fax. cellulare... quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di:. nato/a a.. il.. residente in via.. n. CAP. città... prov. tel.. fax.. cellulare assistito dall avvocato:. nato/a a.. il.. con studio in via.. n. CAP. città... prov. tel.. fax.. cellulare 1

2 E Il/la sottoscritto/a..nato/a a il..residente in via..n.. CAP. città.... prov. tel.. fax cellulare (selezionare una delle seguenti opzioni): in proprio quale titolare o legale rappresentante di:.. con sede in via. n CAP città prov. tel fax. cellulare... quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di:. nato/a a.. il.. residente in via.. n. CAP. città... prov. tel.. fax.. cellulare assistito dall avvocato:. nato/a a.. il.. con studio in via.. n. CAP. città... prov. tel.. fax.. cellulare CHIEDONO DI AVVIARE UN TENTATIVO DI MEDIAZIONE, PRESSO O.M.A. Organismo di Conciliazione dell'ordine degli Architetti P.P.C. di Firenze 2

3 OGGETTO DELLA CONTROVERSIA. SOMMARIA DESCRIZIONE DEI FATTI E DELLE RAGIONI DELLE RISPETTIVE PRETESE. MATERIA DELLA CONTROVERSIA. IL TENTATIVO DI MEDIAZIONE VIENE ATTIVATO IN QUANTO (selezionare una opzione): VOLONTARIA OBBLIGATORIA (indicare la materia ex art. 5 comma 1 bis Dlgs 28/2010) CLAUSOLA CONCILIATIVA DELEGATA SU PROVVEDIMENTO DELL'UFFICIO GIUDIZIARIO DI IL VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA E' ED E' STATO DETERMINATO SECONDO I SEGUENTI CRITERI (indicare i criteri cfr. ART. 2 REGOLAMENTO OMA):. LA PARTE.. DESIDERA RICEVERE TUTTE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE AL SEGUENTE RECAPITO: 3

4 indirizzo n CAP.. città.. prov... tel... fax.. cellulare.. mail PEC. LA PARTE DESIDERA RICEVERE TUTTE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE AL SEGUENTE RECAPITO: indirizzo n CAP.. città.. prov... tel... fax.. cellulare.. mail PEC. LA PARTE.. DICHIARA CHE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE COMPARIRA': personalmente non personalmente in quanto: e pertanto conferisce delega a come da documento allegato. LA PARTE.. DICHIARA CHE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE COMPARIRA': personalmente non personalmente in quanto: e pertanto conferisce delega a come da documento allegato. (facoltativo) LE PARTI INDICANO CONCORDEMENTE QUALE MEDIATORE 4

5 SI ALLEGANO I SEGUENTI DOCUMENTI PER CIASCUNA PARTE copia documento di identità in corso di validità (obbligatorio) attestazione versamento spese di avvio (obbligatorio) visura camerale della impresa o società rappresentata (obbligatorio) copia del provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione copia del contratto contenente la clausola conciliativa dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà del possesso dei requisiti per usufruire del patrocinio a spese dello Stato (art. 17 comma 5 bis D.Lgs. 28/2010 e art. 76 (L) D.P.R. 115/2002, art. 12 regolamento O.M.A.) mandato ad assistere la parte in mediazione delega a partecipare al procedimento di mediazione ulteriori documenti presentati dalle parti (specificare): * Il pagamento delle spese di avvio di 48,80 ovvero 97,60 (comprensivo IVA) dovrà essere eseguito con bonifico intestato a: OMA Banca di Credito Cooperativo di Cambiano, ag. 12 IBAN IT 85 R , allegando alla istanza di mediazione copia dell'avvenuto bonifico. In caso di istanza trasmessa via (in mancanza di apposizione di firma digitale) l'istante/i è/sono tenuto/i a depositare l'originale dell'istanza ovvero il riconoscimento espresso della sua sottoscrizione entro la data comunicata per il primo incontro. Dati per la fatturazione elettronica: nome.. cognome.... indirizzo.. n.. CAP. città prov.... CODICE SDI. Indirizzo PEC 5

6 LE PARTI DICHIARANO INOLTRE 1) di avere preso visione del regolamento dell'o.m.a. Organismo di Conciliazione dell'ordine degli Architetti P.P.C. di Firenze e di accettarne il contenuto e le tariffe; 2) che non è stata avviata altra procedura di mediazione presso altro organismo per la medesima controversia; 3) di essere a conoscenza del fatto che l art. 4 comma 1 D.Lgs. 28/2010 dispone che la domanda di mediazione debba essere presentata mediante deposito di una istanza presso un organismo sito nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia, e di riconoscere OMA come organismo competente per la presente mediazione; 4) di essere a conoscenza del fatto che è necessaria l assistenza di un avvocato nello svolgimento del tentativo di mediazione nei casi previsti dall art. 5 comma 1 bis e comma 2 Dlgs 28/2010; 5) di assumersi la responsabilità esclusiva riguardo al contenuto della domanda, con riferimento all'oggetto e alle ragioni della pretesa, alla qualificazione della natura della controversia, alla indicazione del valore della controversia, alla individuazione dei soggetti nei confronti dei quali viene presentata l'istanza, e ad ogni altra informazione in essa contenuta; 6) di assumere e rispettare l'obbligo di riservatezza riguardo al procedimento di mediazione; 7) di autorizzare il trattamento dei dati personali, anche sensibili e giudiziari, al fini dell'espletamento del servizio di mediazione. Luogo. data.. firma.. firma.. 6

7 Informativa privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 e del Regolamento UE n. 2016/679 a) il trattamento dei dati personali richiesti da parte dell Organismo di Mediazione avviene secondo i principi di correttezza, liceità e trasparenza per la finalità istituzionale dell Organismo ovvero lo svolgimento dell attività di gestione della procedura di mediazione in ogni fase e aspetto di competenza dell Organismo, nonché per mettere a disposizione degli interessati materiale informativo, pubblicitario o promozionale; b) le modalità del trattamento dei dati personali possono essere cartacee e/o informatizzate e vengono effettuate dal personale della segreteria dell Organismo e dagli altri soggetti autorizzati all assolvimento di tali compiti e con l impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei dati e ad evitare l accesso a personale o soggetti non autorizzati; c) il conferimento dei dati è facoltativo ma in caso di eventuale rifiuto a fornire le informazioni richieste, la domanda potrà subire richiesta di integrazione anche con dati eventualmente già resi pubblici e/o non potrà essere accolta ai sensi della normativa vigente; d) i dati raccolti nel procedimento di mediazione sono riservati, e possono essere comunicati a terzi, ivi compresi soggetti pubblici e autorità giudiziaria, solo con il consenso espresso dell interessato o per l adempimento di obblighi di legge; e) L interessato è titolare dei seguenti diritti: 1. Diritto di accesso (art. 15): l'interessato ha il diritto di ottenere dal Titolare del trattamento la conferma che sia o meno in corso un trattamento di dati personali che lo riguardano e in tal caso, di ottenere l'accesso ai dati personali e a determinate informazioni specificamente indicate (finalità del trattamento, destinatari o categorie di destinatari cui i dati sono o saranno comunicati, periodo di conservazione dei dati, diritti dell Interessato, esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, ecc.); 2. Diritto di rettifica (art. 16): l'interessato ha il diritto di ottenere dal Titolare del trattamento la rettifica dei dati personali inesatti che lo riguardano senza ingiustificato ritardo. Tenuto conto delle finalità del trattamento, l'interessato ha il diritto di ottenere l'integrazione dei dati personali incompleti, anche fornendo una dichiarazione integrativa. 3. Diritto alla cancellazione ( diritto all'oblio, art. 17): in determinati casi l'interessato ha il diritto di ottenere dal Titolare del trattamento la cancellazione dei dati personali che lo riguardano senza ingiustificato ritardo. 4. Diritto di limitazione del trattamento (art. 18): in determinati casi l Interessato ha il diritto di ottenere dal Titolare del trattamento la limitazione del trattamento (alla sola operazione di conservazione dei dati personali); 5. Diritto alla portabilità dei dati (art. 20): qualora il trattamento si basi su consenso o su contratto e sia effettuato con mezzi automatizzati, l Interessato ha il diritto di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali che lo riguardano forniti a un Titolare del trattamento e ha il diritto di trasmettere tali dati ad altro Titolare senza impedimenti da parte del primo. 6. Diritto di opposizione (art. 21): l'interessato ha il diritto di opporsi in qualsiasi momento, per motivi connessi alla sua situazione particolare, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, compresa la profilazione. f) La durata del trattamento è determinata come segue: la data di inizio corrisponde con l avvio della procedura di mediazione e i dati personali e i dati sensibili sono conservati, a tutela dell Interessato, sino alla intervenuta prescrizione del diritto oggetto del procedimento di mediazione. 7

8 g) Il Titolare del Trattamento potrà essere contattato ai seguenti recapiti: Ordine degli Architetti, Pianificatori, Paesaggisti e Conservatori della Provincia di Firenze Palazzina Reale Piazza Stazione n. 50, Firenze Tel Fax architettifirenze@archiworld.it - infofirenze@archiworld.it A mente dell art. 37, par. 1, lett. a) del Reg. UE 2016/679, l Ordine ha provveduto alla nomina del Responsabile della Protezione Dati, nella persona dell Avv. Alessandro Mosti, che potrà contattare per qualsiasi informazione o richiesta ai seguenti recapiti: Avv. Alessandro Mosti Lucca, Viale Cadorna n. 50, Lucca Tel fax rpd@architettifirenze.it La sottoscrizione in calce è apposta per consentire ed autorizzare espressamente il trattamento dei dati personali per gli scopi e con le modalità sopra indicate. Firenze, lì L Interessato 8