DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE

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1 V / 5 DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE PRESENTATA PRESSO LA SEDE DI (Scrivere in stampatello E obbligatorio indicare almeno un indirizzo / PEC) Il sottoscritto/a nato a il residente/con sede in via n in proprio quale titolare o legale rappresentante dell impresa: con sede in via n (allegare visura o documentazione comprovante il potere di rappresentanza) quale rappresentante con mandato a conciliare di: nato a il residente/con sede in via n (allegare delega) Rappresentato/assistito da: difensore con specifica procura (allegata) altro (specificare) : Nome e Cognome Con domicilio/sede/studio in via/piazza n CAP città prov. tel. fax

2 V / 5 CONGIUNTAMENTE A Il sottoscritto/a nato a il residente/con sede in via n in proprio quale titolare o legale rappresentante dell impresa: con sede in via n (allegare visura o documentazione comprovante il potere di rappresentanza) quale rappresentante con mandato a conciliare di: nato a il residente/con sede in via n (allegare delega) Rappresentato/assistito da: difensore con specifica procura (allegata) altro (specificare) : Nome e Cognome Con domicilio/sede/studio in via/piazza n CAP città prov. tel. fax (Nell'eventualità di ulteriori parti istanti, ristampare la presente pagina, compilarla con i dati integrativi ed allegarla al presente modulo)

3 V / 5 CHIEDONO DI AVVIARE UNA PROCEDURA AMMINISTRATA DI MEDIAZIONE IN RELAZIONE ALLA SEGUENTE CONTROVERSIA: (breve descrizione dell'oggetto e delle ragioni della domanda) Il VALORE INDICATIVO (a norma del cod. proc. civ.) è di : CARATTERISTICHE DELLA DOMANDA (barrare le voci che interessano): MEDIAZIONE OBBLIGATORIA (art. 5, comma 1 bis, D. Lgs. n. 28/2010), in materia di: da responsabilità medica anni da responsabilità sanitaria diffamazione MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di MEDIAZIONE DELEGATA DAGLI UFFICI GIUDIZIARI Nella causa pendente avanti a Num. di R.G. in materia di Data provvedimento Chiedono che la procedura avvenga presso la SEDE DI RESOLUTIA di Chiedono che la procedura sia gestita in forma di MEDIAZIONE ON-LINE Rimettono la scelta del mediatore all'organismo Indicano quale mediatore (tra quelli di RESOLUTIA)

4 V / 5 DOCUMENTI ALLEGATI: (per documenti con molte pagine, si consiglia la scansione e l allegazione su supporto informatico) documentazione attestante il versamento delle spese amministrative; (Euro 48,80 - Iva compresa - per controversie con valore fino a Euro ) (Euro 97,60 Iva compresa per controversie di valore superiore a Euro ) N. copia documenti d identità in corso di validità; N. visura camerale aggiornata; N. copia dell'atto costitutivo/statuto; copia del mandato a conciliare al rappresentante e/o al procuratore legale nella procedura; copia della documentazione attestante il potere a conciliare del rappresentante legale della persona giuridica; copia del provvedimento del giudice (se mediazione delegata); copia della clausola di mediazione (se presente); ulteriore documentazione (eventualmente allegare separato elenco) COORDINATE PER VERSAMENTI A MEZZO BONIFICO: c/c intestato a RESOLUTIA Gestione delle Controversie UNICREDIT BANCA SWIFT: UNCRITM1JO1 IBAN: IT 29 P DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE Il/La sottoscritto/a dichiara di aver letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto del Regolamento e del Tariffario applicati da Resolutia, disponibili on line sul sito Il/La sottoscritto/a dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione, né di essere stato/a chiamato/a ad aderire ad un tentativo di mediazione per lo stesso oggetto. Luogo e Data (Aggiungere di seguito le sottoscrizioni delle eventuali ulteriori parti istanti)

5 V / 5 CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI: Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a RESOLUTIA - Gestione delle Controversie, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all organizzazione ed all espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti dall art. 13 del D.Lgs.196/03, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall art. 7 del medesimo D.Lgs.196/03. Luogo e Data (Aggiungere di seguito le sottoscrizioni delle eventuali ulteriori parti istanti) NOTA BENE: l invio del presente modulo per posta elettronica o fax ha il solo scopo di abbreviare l istruttoria della domanda. L'interessato dovrà comunque far pervenire copia cartacea del modello, debitamente compilata e firmata, con gli allegati di riferimento, presso la Sede di RESOLUTIA Gestione delle Controversie in cui intende depositare la domanda ai sensi del Regolamento di mediazione. RISERVATO A RESOLUTIA