CERNUSCO SUL NAVIGLIO

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1 1 ASILI NIDO COMUNALI ANNO EDUCATIVO 2019/2020 DOMANDA D ISCRIZIONE Il/la Sottoscritto/a, Cognome Nome nato il / / a Prov. residente nel Comune di Prov. via/p.zza n Telefono Cellulare Fax E - mail PEC In qualità di GENITORE Tutore l iscrizione all Asilo Nido Comunale del minore: CHIEDE (cognome) (nome) nato/a a il (solo se diverso dal dichiarante) residente a in via / p.zza n la cui nascita avverrà entro il 15/07/2019.

2 2 SCEGLIE il seguente Asilo Nido, consapevole che la preferenza espressa resta comunque subordinata alla collocazione nella graduatoria ed ai posti disponibili in ciascuna struttura: (Barrare una sola delle tre seguenti opzioni). "Il Giardino dei Colori" di via Don Milani "Bolle di Sapone di via Buonarroti via Lazzati Nuovo Polo scolastico il seguente modulo orario: A1 8:30 /16:30 A2 7:30 /16:30 A3 8:30 /18:00 A4 7:30/18:00 A5 8:30/13:00 A6 7.30/13:00 A7 13:00/16:30 A /18:00 A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 in caso di dichiarazioni non veritiere DICHIARA che il proprio stato di famiglia anagrafico è composto, oltre che dal/la sottoscritto/a, dalle seguenti persone:

3 3 (BARRARE UNA SOLA CASELLA CHE INTERESSA) che il minore ed entrambi i genitori sono residenti nel Comune di Cernusco sul Naviglio che il minore e uno solo dei genitori costituiscono un unico nucleo familiare e sono residenti a Cernusco sul Naviglio che il minore è residente a Cernusco sul Naviglio e fa parte di un nucleo monoparentale di aver presentato richiesta di residenza che il minore cui si chiede l iscrizione è persona disabile certificata che nel proprio nucleo famigliare sono presenti i seguenti soggetti con disabilità la cui condizione è certificata dagli organi competenti - invalidità superiore al 75% in numero di - invalidità inferiore al 76% e superiore al 66% in numero di - invalidità inferiore al 67% e superiore al 50% in numero di che nel proprio nucleo famigliare sono presenti altri figli compresi nella fascia fino a 5 anni in numero di altri figli compresi nella fascia di età superiore a 5 e sino a 10 anni n. che il nucleo anagrafico è costituito da un solo genitore perché l altro è deceduto che il nucleo anagrafico è costituito da un solo genitore perché l altro non ha riconosciuto il minore cui si chiede l iscrizione che il nucleo anagrafico è costituito da un solo genitore perché in stato di separazione o divorziato, o analogo provvedimento adottato dall autorità di paese estero 1) che entrambi i genitori o uno solo, nel caso di nucleo monoparentale, lavorano full time 2) che un genitore lavora full time e l altro genitore part-time pari o superiore alle 30 ore settimanali 3) che un genitore lavora full time e l altro part-time inferiore alle 30 ore settimanali 4) che entrambi i genitori o uno solo, nel caso di nucleo monoparentale, lavorano part time 5) che un genitore è inoccupato e un genitore occupato (part time o full time) (Per i nuclei monoparentali con occupazione part time barrare, ove attinenti, i punti 2 o 3 o nel caso di inoccupazione il punto 5.)

4 4 che il dichiarante è Lavoratore dipendente della ditta/società con sede in Lavoratore autonomo: P.IVA/Iscrizione Albo/ full time part time n di ore settimanali di lavoro che l altro genitore (nominativo) è Lavoratore dipendente della ditta/società con sede in Lavoratore autonomo: P.IVA/Iscrizione Albo full time part time n di ore settimanali di lavoro che la famiglia presenta situazioni di disagio socio-economico particolarmente gravi ed eccezionali Idonei delle graduatorie degli anni precedenti, ma non ammessi alla frequenza che entrambi i genitori lavorano su tre turni o il solo genitore in caso di famiglia monoparentale In caso di lavoro pendolare, percorsi di andata e ritorno superiori ai 50 km relativi a ciascun genitore o al solo genitore in caso di famiglia monoparentale di aver ricevuto la Nota Informativa sul servizio e l informativa sulla Privacy ai sensi art. 13 D.P.R 697/2016; di autorizzare il minore a partecipare alle eventuali uscite durante il periodo di frequenza; SI NO

5 5 di autorizzare alla eventuale ripresa fotografica/video del minore per la diffusione delle immagini a cura del Comune; SI NO Allega l attestazione ISEE del nucleo familiare SI NO Fotocopia documento d identità del dichiarante SI NO (solo se non presentata personalmente) DICHIARA ai sensi della legge n. 119/2017, che la situazione vaccinale del/della bambino/a di cui si chiede l iscrizione, è la seguente: che il minore è in regola con l obbligo vaccinale; che per il minore si è in possesso di idonea documentazione comprovante l esonero, l omissione o il differimento, delle vaccinazioni già in possesso dell ATS; che per il minore si è in possesso di idonea documentazione comprovante l esonero, l omissione o il differimento delle vaccinazioni non ancora registrate presso gli uffici competenti dell ATS e, pertanto, si allegano i citati documenti in busta chiusa; che il minore è nato o nascerà nel periodo dall 1/11/2018 al 15/07/2019 e i genitori si impegnano a presentare la documentazione dovuta per legge, entro il periodo fissato dalla schedula vaccinale prevista in relazione all età; avendo a mente le disposizioni di cui agli articoli 316, 337 ter e 337 quater 2 del codice civile e successive modifiche e integrazioni, circa la responsabilità genitoriale che deve essere sempre condivisa dai genitori. A tal fine, il sottoscritto che compila il presente modulo DICHIARA di avere effettuare la presente istanza in osservanza delle suddette disposizioni del Codice Civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori. Cernusco s/n FIRMA firma del dichiarante Inviata a mezzo R.R. Inviata a mezzo PEC (solo se il mittente utilizza la propria PEC) Consegnata a mano

6 6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 G.D.P.R. 697/2016 Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il G.D.P.R. 679/2016 (Regolamento europeo in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Pertanto, ai sensi dell art. 13 del G.D.P.R. 679/2016, le forniamo le seguenti informazioni: 1. il titolare del trattamento è il Comune di Cernusco s/n con sede in via Tizzoni n. 2, PEC: comune.cernuscosulnaviglio@pec.regione.lombardia.it, telefono: ; 2. il Responsabile della protezione dei dati è la dott.ssa Bianchi Erika, via Del Colo n Villanova d Ardenghi (PV), PEC: erika.bianchi@pec.it, telefono: ; 3. i dati da Lei forniti verranno trattati, in modalità manuale/informatizzata, per la seguente finalità: iscrizione, pagamenti e fruizione del servizio, nonché eventuali comunicazioni in ordine al servizio stesso. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell iscrizione al servizio, conseguentemente, il diniego a fornire i dati comporta la non iscrizione al servizio; 4. I dati saranno comunicati: - ai dipendenti del Comune incaricati del trattamento dei dati per la gestione del servizio erogato; - all azienda P.A. Digitale con sede in via L. da Vinci 13 Pieve Fissiraga (LO), PEC: protocollo.pec.padigitalespa@legalmail.it, telefono: /780, per la gestione informatizzata del sistema di iscrizioni; 5. I dati potranno essere comunicati: - al personale della cooperativa gestore del servizio; - al personale della ditta gestore del servizio di ristorazione; - all Agenzia delle Entrate e/o altri enti pubblici, nei limiti previsti dalle leggi vigenti. 6. I dati non saranno oggetto di diffusione. Il trattamento potrà anche riguardare dati personali rientranti nel novero dei dati "sensibili", vale a dire dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute. Il trattamento effettuato su tali dati sensibili sarà ricompreso nei limiti indicati dal Garante per finalità di carattere istituzionale; 7. in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art. 13 del G.D.P.R. 697/2016; 8. I dati da Lei forniti per la finalità sopra descritta saranno conservati per 5 anni.