Al PRESIDENTE della PROVINCIA DI TREVISO via Cal di Breda, TREVISO. e p.c.: Al COMUNE di...

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1 MARCA DA BOLLO Al PRESIDENTE della PROVINCIA DI TREVISO via Cal di Breda, TREVISO valore vigente e p.c.: Al COMUNE di All'A.R.P.A.V., Dipartimento Provinciale di Treviso via Santa Barbara, 5/A TREVISO Eventuali altri Enti/Soggetti interessati... DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE NUOVA DISCARICA PER RIFIUTI INERTI O DI VARIANTE SOSTANZIALE D.Lgs. n. 152/2006 Parte IV Titolo I D.Lgs. n. 36/2003 DM 27/09/2010 L.R. n. 3/2000 Il sottoscritto... nato a... il... C.F.:... residente a... (prov.)... domiciliato a (indicare solo se diverso da residenza)... (prov.)... in qualità di titolare legale rappresentante della ditta... Pag. 1 di 5

2 C H I E D E ai sensi dell'art. 208 del D.Lgs. n. 152/2006, dell'art. 8 del D.Lgs. 36/2003 e dell' art. 22 della L.R. 3/2000 in qualità di richiedente e gestore richiedente gestore delegato da (di cui si allega il documento di delega) ditta... per la discarica per rifiuti inerti da ubicarsi/ubicata nel comune di... catastalmente individuata al/ai FG e mappali... via... n.... AUTORIZZAZIONE UNICA PER NUOVA DISCARICA PER IRIFUTI INERTI; AUTORIZZAZIONE UNICA PER VARIANTE SOSTANZIALE DI UNA DISCARICA PER RIFIUTI INERTI; per effettuare operazioni (Allegati B e C, alla Parte IV del D.Lgs. n. 152/2006) di: Smaltimento: (elencare operazioni)... di rifiuti classificati non pericolosi inerti ai sensi dell'art. 184, del D.Lgs. n. 152/2006 : in base alla provenienza: Urbani Speciali in base alla pericolosità: Pericolosi Non Pericolosi Recupero: (elencare operazioni)... di rifiuti classificati ai sensi dell'art. 184, del D.Lgs. n. 152/2006 : in base alla provenienza: Urbani Speciali in base alla pericolosità: Pericolosi Non Pericolosi Nessuna operazione Considerato che l'art. 208 del D.Lgs. n. 152/2006, prevede il rilascio di un'autorizzazione unica per quanto riguarda la gestione dei rifiuti, delle acque reflue e delle emissioni in atmosfera, Pag. 2 di 5

3 C H I E D E che l'autorizzazione di cui sopra ricomprenda anche le seguenti autorizzazioni: AUTORIZZAZIONE ALLE EMISSIONI IN ATMOSFERA per l attività di gestione dei rifiuti di cui alla presente istanza: ovvero ha già presentato separatamente domanda per la medesima attività di cui alla presente istanza in data... a...; è già in possesso di un'autorizzazione alle emissioni relativa all'attività di......, rilasciata da... con provvedimento n.... del... con validità fino al...; l'attività non produce emissioni in atmosfera soggette ad autorizzazione; AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO delle acque connesse all attività di gestione rifiuti di cui alla presente istanza ovvero, ha già presentato separatamente domanda in data... a... è già in possesso dell'autorizzazione allo scarico n.... del... rilasciata da... con validità fino al... ; l'impianto non ha scarico di acque reflue industriali. Considerato che nel caso di autorizzazione rilasciata ai sensi dell'art. 208 del D.Lgs. n. 152/2006, l'approvazione sostituisce ad ogni effetto visti, pareri, autorizzazioni e concessioni di organi regionali, provinciali e comunali, costituisce, ove occorra, variante allo strumento urbanistico (comma 6), D I C H I A R A che l'autorizzazione sostituisce non sostituisce il permesso a costruire/scia di competenza del Comune; che il progetto costituisce non costituisce variante allo strumento urbanistico vigente. che l'autorizzazione sostituisce il visto di... l'autorizzazione di... la concessione di... Pag. 3 di 5

4 che il progetto: 152/2006, e: D I C H I A R A I N O L T R E è soggetto alla verifica di assoggettabilità di cui all art. 20 del D.Lgs. n. 152/2006 e: non è soggetto ha già presentato separatamente domanda per la medesima attività di cui alla presente istanza in data... a...; è già in possesso di un provvedimento di esclusione dalla VIA rilasciato da... con provvedimento n.... del...; O V V E R O è soggetto alla procedura di valutazione di impatto ambientale di cui all art. 23 del D.Lgs. n. non è soggetto ha già presentato separatamente domanda per la medesima attività di cui alla presente istanza in data... a...; è già in possesso del parere favorevole di compatibilità ambientale per l'attività di rilasciato da... con provvedimento n.... del...; TRASMETTE copia del versamento delle spese di istruttoria come da DGP 376/132623/2010 e successive modifiche ed integrazioni. indicazione del/i soggetto/i gestore/i qualora diverso/i dal richiedente ditta... Allegati alla domanda: Allegato I: Dichiarazione Sostitutiva di Certificazioni ai fini del possesso dei requisiti soggettivi per la gestione di impianti di recupero/smaltimento di rifiuti, da compilare dal legale rappresentante e da ogni amministratore munito di rappresentanza; Allegato II: Elenco degli elaborati 1 ; Elaborati di progetto di cui all'elenco dell'allegato II; Copia fotostatica del documento di identità. Delega per la presentazione delle richiesta (solo nel caso in cui dovuta) Copia del versamento delle spese di istruttoria come da DGP 376/132623/2010 e successive modifiche ed integrazioni. 1 Utilizzare l'elenco elaborati specifico per la tipologia impiantistica. La principale normativa di riferimento é: D.Lgs. 36/2003, DM 27/09/2010, DGRV 2966/2006, DGRV 346/2013. In funzione delle singole esigenze impiantistiche si dovrà comunque fare riferimento alla specifica normativa di settore e/o modifiche normative che interverranno. Pag. 4 di 5

5 Atto formale di conferimento dell'incarico al/i gestore/i, a firma del legale rappresentante, e specifica nota di accettazione dell'incarico, a firma del legale rappresentante del gestore, redatta in conformità al disposto di cui all'art. 38 del D.P.R. 445/2000. Gli elaborati di progetto vengono depositati in n. 4 copie in formato cartaceo e n. 1 copia in formato digitale 2 (CD-ROM) alla Provincia di Treviso. Agli altri enti Gli elaborati vengono depositati in n. 1 copia in formato cartaceo e n. 1 copia in formato digitale 3 (CD- ROM) a tutti gli enti in indirizzo. e/o Gli elaborati vengono depositati in formato digitale 4 attraverso spedizione tramite PEC a tutti gli enti in indirizzo. Il sottoscritto dichiara che tutte le informazioni riportate nella presente domanda corrispondono alla verità, ed è consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personale ), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della Pubblica Amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo, che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Servizio Ecologia Responsabile del trattamento dati con sede in Via Cal di Breda, 116, Treviso. Il titolare del trattamento è la Provincia di Treviso, con sede in Via Cal di Breda, 116, Treviso, nella persona del Presidente pro tempore. Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 le firme della presente domanda non sono soggette ad autenticazione nel caso in cui siano apposte in presenza di un dipendente addetto dell Amministrazione oppure alla stessa venga allegata una copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. 2 I files contenuti all'interno del CD-ROM dovranno tassativamente avere uno dei seguenti formati: 3 I files contenuti all'interno del CD-ROM dovranno tassativamente avere uno dei seguenti formati: 4 I files dovranno tassativamente avere uno dei seguenti formati: Pag. 5 di 5