Al COMUNE di BERTINORO

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1 Riportare il numero identificativo della marca da bollo utilizzata PROTOCOLLO Al COMUNE di BERTINORO Settore IV - LL.PP. - A.E. Servizio Ambiente OGGETTO: ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE (A.U.A.) AI SENSI DEL D.P.R. 13 MARZO 2013 N DATI DEL RICHIEDENTE 1.1 Cognome e nome nato/a CAP Prov. il C.F. Residente a CAP Prov. Indirizzo N. Telefono Cellulare in qualità di (precisare il titolo di rappresentanza es. amministratore unico, legale rappresentante, titolare della ditta individuale, ecc. - se si tratta di procuratore speciale, allegare la procura) della società / ditta indicata al quadro 2, GESTORE DELL'IMPIANTO di seguito indicato: 1.2 Denominazione impianto Sito nel Comune di Provincia Indirizzo _ CAP Attività svolta _ Codice ATECO

2 2. DATI DELLA SOCIETA'/DITTA Denominazione Forma giuridica P. IVA C.F. (se diverso da dalla P. Iva) Sede legale(comune) CAP Prov. Indirizzo N. Iscritto alla C.C.I.A.A. di Al registro N. Fax Telefono Indirizzo di posta elettronica certificata a cui inviare le comunicazioni (dato obbligatorio) Dati del referente AUA (se diverso dal richiedente) Cognome e nome Ruolo/mansioni Residente a CAP Prov. Indirizzo N. Telefono Cellulare Mail pec RILASCIO RINNOVO MODIFICA SOSTANZIALE CHIEDE quanto specificato nei quadri seguenti:

3 DELL'AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE PER 3. 1 scarichi di acque reflue di cui al capo II del titolo IV della sezione II della Parte terza del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152 e precisamente: autorizzazione agli scarichi in acque superficiali o su suolo di acque reflue industriali, di competenza provinciale; autorizzazione agli scarichi in acque superficiali o su suolo di acque reflue industriali assimilate alle domestiche, di competenza provinciale; autorizzazione agli scarichi in acque superficiali o su suolo di acque reflue industriali contenenti sostanze pericolose, di competenza provinciale; autorizzazione agli scarichi di acque di prima pioggia in corpo idrico superficiale o su suolo, di competenza provinciale; autorizzazione agli scarichi di acque reflue di dilavamento in corpo idrico superficiale o su suolo, di competenza provinciale; autorizzazione agli scarichi di acque reflue urbane provenienti da agglomerati, di competenza provinciale. autorizzazione agli scarichi in acque superficiali e sul suolo di acque reflue domestiche di autorizzazione agli scarichi in pubblica fognatura di acque reflue industriali, di competenza del Comune; autorizzazione agli scarichi in pubblica fognatura di acque reflue assimilate alle domestiche, di autorizzazione agli scarichi in pubblica fognatura di acque di prima pioggia, di competenza del Comune; autorizzazione agli scarichi in pubblica fognatura di acque reflue di dilavamento, di autorizzazione agli scarichi in in pubblica fognatura di acque di lavaggio di aree esterne, di dichiara che non sono intervenuti cambiamenti alla situazione autorizzata con titolo abilitativo indicato al quadro Dati generali dell'impianto (note) utilizzazione agronomica degli effluenti di allevamento, delle acque di vegetazione dei frantoi oleari e delle acque reflue di cui all'articolo 112 del decreto legislativo n. 152/2006: indicato al quadro Dati generali dell'impianto ; emissioni in atmosfera per gli stabilimenti e le attività di cui all'art. 272, commi 2 e 3, del decreto legislativo n. 152/2006 (autorizzazione di carattere generale): 1 La documentazione da allegare può essere scaricata dal sito della Provincia per i titoli abilitativi di competenza provinciale, dal sito del Comune di Bertinoro ( per i titoli abilitativi di competenza comunale.

4 emissioni in atmosfera per gli stabilimenti di cui all'articolo 269 del decreto legislativo n. 152/2006: valutazione di impatto acustico di cui alla legge 26 ottobre 1995 n. 447: svolge attività a bassa rumorosità elencata nell'allegato B del DPR , n. 227; svolge attività per la quale è stata inoltrata domanda di autorizzazione prima del 30/12/1995 (data di entrata in vigore della Legge Quadro in materia di inquinamento acustico , n. 447) e che da tale data l impianto non è stato oggetto di modifica come definita dall art 2 del DPR , n. 59; svolge attività per la quale ha presentato in data prot. gen. al Comune di Bertinoro - documentazione di Impatto Acustico (all interno di pratica edilizia) e che da tale data l impianto non è stato oggetto di modifica come definita dall art 2 del DPR , n. 59; svolge attività per la quale è stata inoltrata domanda di autorizzazione dopo il 30/12/1995 (data di entrata in vigore della Legge Quadro in materia di inquinamento acustico: Legge , n. 447) e/o che è stato oggetto di modifica come definita dall art 2 del DPR , n. 59 dopo tale data. Pertanto allega: a) documentazione di impatto acustico a firma di Tecnico Competente in Acustica Ambientale; b) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di Tecnico Competente in acustica resa ai sensi dell art. 4 del DPR n. 227 (All. : Acustica 1 ). utilizzo dei fanghi derivanti dal processo di depurazione in agricoltura di cui all'articolo 9 del decreto legislativo 27 gennaio 1992, n. 99: attività di smaltimento dei rifiuti non pericolosi effettuate nel luogo di produzione dei rifiuti stessi di cui all'articolo 215 del decreto legislativo n. 152/2006: operazioni di recupero rifiuti di cui all'articolo 216 del decreto legislativo n. 152/2006: DICHIARAZIONI Il richiedente, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni e delle pene previste dalla legge in caso di rilascio di dichiarazioni non veritiere e di false attestazioni,

5 DICHIARA 4. ASSOGGETTABILITA' ALL'AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE Che l'impianto/stabilimento/attività di cui sopra non è soggetto alle disposizioni in materia di autorizzazione integrata ambientale (AIA); Che l'attività non è soggetta alla verifica di VIA ai sensi dell'art. 20 del d.lgs. 152/06b e s.m.i.; Che l'autorità competente alla verifica di VIA ha valutato la non assoggettabilità alla VIA del progetto relativo all'attività 5. DATI GENERALI IMPIANTO 5.1. Inquadramento territoriale Che l'impianto/stabilimento/attività risulta individuato come segue: Coordinate geografiche Lat. Long. Nel sistema di riferimento (UTM 32 / ED50 / WGS84) Dati catastali Destinazione urbanistica Foglio particella Vincoli ambientali e Paesaggistici Inclusione in aree parco / comunità montana Zonizzazione acustica 5.2. Autorizzazioni Che l'impianto/stabilimento/attività risulta autorizzato dai seguenti titoli abilitativi in materia ambientale (Compilare solo in caso di rinnovo, modifica o, comunque ove vi siano autorizzazioni ambientali preesistenti). Settore interessato (Aria, acqua, rifiuti, rumore, utilizzazione agronomica, utilizzo fanghi, ecc.) Ente competente Numero Data di emissione Data di scadenza

6 Note 5.3. Certificazioni Certificazione Autorità che ha rilasciato la certificazione Numero Data di emissione Note 6. IMPEGNO AL PAGAMENTO ARPA Il richiedente si impegna a pagare i diritti ARPA, nel caso in cui sia necessario richiederne il parere, al ricevimento della fattura, secondo quanto previsto dal tariffario Regionale approvato con Delibera di Giunta Regionale n del 27/12/2011, di cui si è presa visione all'indirizzo N.B.: Il pagamento dovrà essere effettuato dopo il ricevimento della nota di addebito/fattura 7. MODALITA' PRESENTAZIONE 7.1. Modalità di presentazione E' obbligatoria la presentazione in modalità telematica, tramite posta elettronica certificata all'indirizzo [email protected] con le seguenti modalità: a) i file devono essere in formato.pdf e firmati digitalmente, con firma valida al momento della ricezione da parte del Comune di Bertinoro; saranno considerati irricevibili i documenti trasmessi in formati diversi o non firmati digitalmente; b) è consentita la presentazione di documenti in formato.pdf che risultano dalla scansione di documenti cartacei, anche non firmati digitalmente, purché corredati dalla copia informatica del documento di identità del sottoscrittore (scansione del documento di identità) e firmati con firma autografa; l'originale dovrà essere conservato dall'utente e potrà essere richiesto in seguito ad esigenze di controllo; c) l utente deve disporre di una casella di posta elettronica certificata, rilasciata ai sensi del D.P.C.M. 6 maggio 2009 o da gestori accreditati presso l Agenzia per l Italia Digitale (gestione ex DigitPA); gli atti inviati per semplice saranno considerati irricevibili Oneri istruttori Per ogni procedimento attivato devono essere pagati gli oneri istruttori previsti, con le modalità indicate nel sito della Provincia di Forlì-Cesena o del Comune di Bertinoro. La prova dell'avvenuto pagamento deve

7 essere allegata alla presente domanda Assolvimento imposta di bollo L imposta di bollo sulla domanda di AUA assolve quella relativa ai singoli procedimenti istruttori. Il richiedente dovrà apporre ed annullare n. 1 marca da bollo da 16,00 sulla prima pagina della presente istanza. Al termine del procedimento verrà richiesta il numero identificativo di una ulteriore marca da bollo da 16,00 previa compilazione dell'apposita modulistica Dichiarazione di pagamento dell'imposta di bollo per il rilascio di autorizzazione/licenza/concessione - reperibile sul sito del Comune di Bertinoro - che dovrà pervenire attraverso le modalità di cui ai punti precedenti. L'originale dovrà essere conservato dall'utente e potrà essere richiesto in seguito ad esigenze di controllo. Autorizzo il trattamento dei dati indicati ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno DATA (*) FIRMA (*) Firma digitale oppure firma autografa sul documento cartaceo, di cui è effettuata la scansione (in questo caso, allegare scansione del documento di identità del sottoscrittore).