PROTOCOLLO. OGGETTO: Domanda di attivazione della -CONFERENZA DI SERVIZIai sensi del art. 5 del DPR 447/1998 modificato dal DPR 440/2000.

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1 PROTOCOLLO MARCA DA BOLLO da 14,62 AL COMUNE DI CASTEL SAN GIORGIO Sportello Unico per le Attività Produttive OGGETTO: Domanda di attivazione della -CONFERENZA DI SERVIZIai sensi del art. 5 del DPR 447/1998 modificato dal DPR 440/2000. Il/La sottoscritt_ nat_ a... Prov... il... residente a... Prov.... Via n.... persona fisica in qualità di legale rappresentante (altro)... della ditta:... con sede legale in... Prov.... Via n.... Tel....(Cell...) Fax Codice Fiscale... P. Iva... con iscrizione al Tribunale di... n.... con iscrizione alla Camera di Commercio di... n... CHIEDE DI realizzare ristrutturare ampliare riattivare riconvertire... il seguente impianto produttivo (descrizione sintetica dell'intervento)

2 sito in Via n.... Dati catastali: Catasto Urbano Catasto Terreni Fogli o Fogli o Map sub Foglio Map sub Map sub Foglio Map sub COMUNICA IL NOMINATIVO DEI TECNICI E/O PROFESSIONISTI DI RIFERIMENTO DELLA PRATICA Tecnico progettista Edilizia Ambiente Antincendio Nome C. P.IV Sede: Prov Cap Via n Tel. Fa Ce e.mail Titolo n iscrizione Prov STUDIO Ragione P.IVA C.F. Sede Cap Prov Vi n Te Fa e.mail Tecnico progettista Edilizia Ambiente Antincendio Nome C. P.IV Sede: Prov Cap Via n Tel. Fa Ce e.mail Titolo n iscrizione Prov STUDIO Ragione P.IVA C.F. Sede Cap Prov Vi n Tel Fa e.mail A TAL FINE DICHIARA CHE IL TIPO DI PROCEDIMENTO AL QUALE È INTERESSATO È: semplificato (con conferenza di servizi- progetto comportante la variazione di strumenti urbanistici) (art.4 e 5 DRP 447); LO STRUMENTO URBANISTICO: è caratterizzato dalla mancanza di aree, con classificazione di zona idonea alla destinazione per la realizzazione del progetto presentato; le aree previste dal medesimo strumento urbanistico sono insufficienti in relazione al progetto presentato; LE FINALITA' DEL PROGETTO SONO (le finalità devono essere chiare, trasparenti e univocamente identificabili): CHE IL PROGETTO PRESENTATO PROMUOVE LO SVILUPPO ECONOMICO LOCALE, IN QUANTO:

3 .... L'INSEDIAMENTO PRODUTTIVO: è inserito nell'elenco delle industrie insalubri di cui all'art. 216 del T.U.L.S. s. m. i.; NON è inserito nell'elenco delle industrie insalubri di cui all'art. 216 del T.U.L.S. s. m. i,. A TAL FINE PRESENTA CONTESTUALMENTE (barrare solo le caselle che interessano il procedimento in esame) richiesta di parere preventivo dell'asl oppure: dichiarazione di non soggezione del progetto a parere preventivo ASL (ALLEGATO A) richiesta di parere preventivo dei Vigili del Fuoco oppure: dichiarazione di non soggezione del progetto a parere di prevenzione incendi (ALLEGATO B) dichiarazione che l'intervento non è soggetto a endo-procedimenti di carattere ambientale (ALLEGATO C) (deve essere obbligatoriamente presentato in tutti i casi in cui non debba essere presentata richiesta o documentazione per pareri/autorizzazioni di carattere ambientale, come indicati nell'allegato stesso) domanda di permesso di costruire corredato, nei casi di legge, da: progetto L. 46/90, progetto L. 10/91; progetto L. 13/89 domanda di autorizzazione allo scarico di acque reflue: domestiche assimilate domestiche industriali in pubblica fognatura fuori pubblica fognatura domanda di autorizzazione alle emissioni in atmosfera comunicazione per emissioni in atmosfera poco significative valutazione di impatto acustico ai sensi della L. 447/95. domanda di autorizzazione/comunicazione per vincolo idrogeologico richiesta di parere alla S. BAPPSAD per vincolo paesaggistico-ambientale (D. Lgs. 42/2004)

4 ... Domanda per l apertura della seguente attività: Artigianale: Industriale: Servizio: Altra: DICHIARA DI AVER GIÀ PRESENTATO in data rif... in data rif... in data rif... RICHIEDE che ogni comunicazione inerente al procedimento venga inviata: all indirizzo della sede legale della Società/impresa indicato nel fronte del presente modulo al seguente indirizzo: Via. n... Città Prov.. CAP.. recapito telefonico. fax... NOTE Data.. o del Titolare della Ditta.. 4

5 ALLEGATO A Il Sottoscritto nato a il in qualità di tecnico abilitato.. DICHIARA ai sensi dell'art. 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall'art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e dall'art. 495 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci che il progetto per relativo all'impianto produttivo.. a CASTEL SAN GIORGIO in Via.. n.... di cui alla domanda di procedimento unico di cui il presente allegato costituisce parte integrante per la seguente motivazione: NON E' SOGGETTO A PARERE IGIENICO-SANITARIO DELL'ASL Data. Timbro e Firma del Tecnico o Titolare della Ditta 5

6 ALLEGATO B Il Sottoscritto nato a il in qualità di tecnico abilitato.. DICHIARA ai sensi dell'art. 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall'art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445 e dall'art. 495 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci che il progetto per relativo all'impianto produttivo.. a CASTEL SAN GIORGIO in Via...n. di cui alla domanda di procedimento unico di cui il presente allegato costituisce parte integrante NON E' SOGGETTO A PARERE DI CONFORMITA DI PREVENZIONE INCENDI in quanto l'attività non rientra nella attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco di cui al Decreto Ministeriale e DPR 689/59. Data. Timbro e Firma del Tecnico o Titolare della Ditta 6

7 ALLEGATO C Il sottoscritto.. Nato a. Il In qualità di tecnico abilitato DICHIARA Ai sensi dell art.47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445 sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto disposto dall art.76 del DPR 28 dicembre 2000 n.445 e dall art.495 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci che il progetto per relativo alla ditta. sita a in Via n... di cui alla domanda di procedimento unico di cui il presente allegato costituisce parte integrante L INTERVENTO NON E SOGGETTO A ENDO-PROCEDIMENTI DI CARATTERE AMBIENTALI IN QUANTO (1) : NON viene attivato e/o modificato uno scarico di acque reflue domestiche o industriali ai sensi D.Lgs 152/99. NON viene attivato e/o modificato un impianto per emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs n 152/2006 ( ex D.P.R. 203/88 e s.m.i.). NON necessita di valutazione di impatto acustico ai sensi della L. 447/95. NON necessita della dichiarazione sui requisiti acustici passivi di cui al DPCM NON vengono effettuati interventi su serbatoi interrati. NON vengono effettuate attività di produzione, deposito, recupero e smaltimento di rifiuti ai sensi del D.Lgs n 152/2006 ( ex D.Lgs n 22/97 e D.M ). NON vengono utilizzati fluidi refrigeranti di cui L.549/93. (1) Per le voci non barrate deve essere presentata la specifica documentazione e/o endo-procedimento. Data Timbro e firma del Tecnico o Titolare della Ditta 7