alla Provincia di Foggia Settore Servizi Geologici, Politiche delle Risorse Idriche e Protezione Civile via Telesforo, Foggia

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1 alla Provincia di Foggia Settore Servizi Geologici, Politiche delle Risorse Idriche e Protezione Civile via Telesforo, Foggia Domanda di autorizzazione alla escavazione di un pozzo a scopo di ricerca finalizzata alla successiva utilizzazione di acque sotterranee Ai sensi dell'articolo 95 del Regio Decreto 11/12/1933, n e dell'articolo 2 della Legge Regionale 05/05/1999 n. 18 Il sottoscritto Cognome Nome Codice Fiscale Residenza Telefono Fax (posta elettronica ordinaria) PEC (domicilio digitale) in qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è la persona fisica) Ruolo Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Codice Fiscale Partita IVA Telefono Fax Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione CHIEDE l'autorizzazione all'escavazione di un pozzo a scopo di ricerca finalizzata alla successiva utilizzazione di acque sotterranee come previsto dall'articolo 95 del Regio Decreto 11/12/1933, n e dall'articolo 2 della Legge Regionale 05/05/1999 n. 18 sul territorio sito in Comune Località Codice catastale Sezione Foglio Numero Mappa Coordinate del punto di escavazione (sistema di riferimento UTM-WGS84, Fuso 33 N) Est Nord di portata Portata media Portata massima Volume totale annuo l/s l/s m 3

2 ad uso Uso % agricolo irriguo irrigazione verde privato irrigazione verde pubblico irrigazione impianti sportivi zootecnico ittiogenico/piscicoltura igienico-sanitario antincendio monitoraggio-idrogeologico potabile disinquinamento, falda industriale altro (specificare) l'acqua derivata sarà utilizzata Utilizzo acqua derivata per tutto l'anno nel periodo Dal mese di Al mese di per una estensione di (da compilare solo nel caso di utilizzo agricolo irriguo) Estensione ettari la restituzione totale/parziale dell'acqua prelevata avverrà tramite scarico in (da compilare solo nel caso di usi diversi dall'irriguo e innaffiamento a verde) fognatura pubblica collettore gestito da Gestore corpo idrico superficiale denominato Denominazione corpo idrico superficiale suolo/sottosuolo sul territorio sito in Comune Località Codice catastale Sezione Foglio Numero Mappa Coordinate del punto di restituzione (sistema di riferimento UTM-WGS84, Fuso 33 N) Est Nord

3 Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA, ai sensi del Piano di Tutela delle Acque approvato con Deliberazione del Consiglio Regionale 20/10/2009, n. 230 non ricade all'interno di area interessata da misure di tutela quali-quantitativa dei corpi idrici sotterranei ricade all'interno di area interessata da misure di tutela quali-quantitativa dei corpi idrici sotterranei, ai sensi del Piano di Tutela delle Acque approvato con Deliberazione del Consiglio Regionale 20/10/2009, n. 230 non ricade all'interno di area interessata da misure di salvaguardia per le zone di protezione speciale idrogeologica ricade all'interno di area interessata da misure di salvaguardia per le zone di protezione speciale idrogeologica, ai sensi della Legge 06/12/1991, n. 394 e della Legge Regionale 24/07/1997, n. 19 non ricade all'interno di area naturale protetta ricade all'interno di area naturale protetta non ricade in Sito di Importanza Comunitaria o Zona di Protezione Speciale (aree SIC e ZPS) ricade in Sito di Importanza Comunitaria o Zona di Protezione Speciale (aree SIC e ZPS) (da compilare solo nel caso di uso agricolo irriguo) non ricade all'interno di comprensorio irriguo ricade all'interno di comprensorio irriguo non ricade in aree sottoposte a vincolo idrogeologico ricade in aree sottoposte a vincolo idrogeologico, ai sensi del Decreto Legislativo 03/04/2006, n. 152 e della Legge Regionale 12/04/2001, n. 11 non ricade nell'ambito di applicazione della normativa sulla valutazione dell'impatto ambientale ricade nell'ambito di applicazione della normativa sulla valutazione dell'impatto ambientale, ai sensi del Decreto Legislativo 22/01/2004, n. 42 non ricade in aree sottoposte a vincolo ricade in aree sottoposte a vincolo che la zona di intervento è servita da opere di urbanizzazione (rete idrica e fognante) non è servita da opere di urbanizzazione (rete idrica e fognante)

4 DICHIARA INOLTRE che la realizzazione della perforazione avverrà solo ad avvenuto rilascio dell'autorizzazione da parte della Provincia di Foggia di essere a conoscenza del fatto che l'autorizzazione alla perforazione è rilasciata fate salve eventuali autorizzazioni urbanistiche, edilizie e ambientali previste dalle leggi vigenit, che dovranno essere richieste, agli Enti competenti, direttamente dallo scrivente che il prelievo di acqua avverrà solo ad avvenuto rilascio della concessione nei termini e modi di legge che la seguente marca da bollo è stata annullata per la presentazione della domanda Numero seriale marca da bollo di impegnarsi a conservare l'originale della marca da bollo annullata di essere soggetto abilitato alla presentazione dell'istanza in quanto proprietario affittuario usufruttuario altro (specificare) Esclusività del titolo intestatario unico primo intestatario di altri soggetti il proprietario dei terreni su cui sarà ubicato il pozzo è (da compilare solo se il proprietario è diverso dal dichiarante) Cognome Nome Codice Fiscale Residenza Telefono Fax (posta elettronica ordinaria) PEC (domicilio digitale) progettista Titolo Cognome Nome Codice Fiscale Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione Studio Professionale Telefono Fax PEC (domicilio digitale)

5 geologo Titolo Cognome Nome Codice Fiscale Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione Studio Professionale Telefono Fax PEC (domicilio digitale) Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) dichiarazione di assenso rilasciata da tutti gli aventi titolo (obbligatorio se il richiedente non è l'unico intestatario) relazione tecnica conforme al Punto 1.3 dell'allegato 1 alla Legge Regionale 05/05/1999, n. 18 planimetria aziendale conforme al Punto 1.4 dell'allegato 1 alla Legge Regionale 05/05/1999, n. 18 corografia dell'istituto Geografico Militare in scala 1: conforme al Punto 1.5 dell'allegato 1 alla Legge Regionale 05/05/1999, n. 18 relazione idrogeologica finale conforme al Punto 1.6 dell'allegato 1 alla Legge Regionale 05/05/1999, n. 18 titolo di proprietà o altra documentazione rilevante attestante la disponibilità dei beni atto costitutivo con relativo regolamento di distribuzione dell'acqua (obbligatorio nel caso di associazioni, cooperative, comunioni o consorzi irrigui) presa d'atto rilasciata dal Consorzio, competente per territorio, relativa alla compatibilità della ricerca con il funzionamento del sistema irriguo esistente (obbligatorio nel caso di ricerche di acqua da effettuare su siti ricadenti in comprensori irrigui operanti) concessioni o autorizzazioni comunali e sanitarie, nonché atto notorio di inesistenza di altre fonti di approvvigionamento idrico (obbligatorio nel caso di utilizzo in insediamenti turistico-residenziali) progetto edilizio e relativo permesso di costruire (obbligatorio del caso di usi diversi da quello agricolo irriguo) ricevuta di versamento degli oneri istruttori copia del documento d'identità (da non allegare se la domanda è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale) altri allegati (specificare) Luogo Data Il dichiarante I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).