sottoscritt nat_ a il C.F. residente a Indirizzo in qualità di (barrare la casella che interessa):

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1 ISTANZA - DICHIARAZIONE Spett.le Unione Comuni della Trexenta Settore Lavori Pubblici Via Campiooi, Senorbì(CA) INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA ALL AFFIDAMENTO IN ECONOMIA AI SENSI DELL ART. 125 DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I. DEL SERVIZIO DI: "POR FERS ASSE IV, LINEA DI ATTIVITA 4.1.2B INTERVENTO 2 PROMOZIONE DEL RISPARMIO ENERGETICO NEL SETTORE EDILIZIO ATTIVAZIONE SPORTELLO R.EN.ED. CUP: G99E Importo del servizio a corpo ,00 Importo oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso 420,00 SOMMANO ,00 Oltre IVA nella misura di legge sottoscritt nat_ a il C.F. residente a Indirizzo in qualità di (barrare la casella che interessa): Titolare Legale rappresentante; Procuratore, come da procura generale/speciale in data a rogito del notaio Rep. n. 1 Comune italiano o stato

2 dell impresa _ con sede legale in 1 Prov. indirizzo con sede operativa in 1 Prov. indirizzo con codice fiscale n. con partita IVA n tel. fax n. e mail MANIFESTA L INTERESSE A PARTECIP ARE ALLA PROCEDURA IN OGGETTO (barrare le voci che interessano) come impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane; come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto (una dichiarazione per ciascun componente) o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese: come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto (una dichiarazione per ciascun componente) o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: come mandante di un raggruppamento temporaneo (una dichiarazione per ciascun componente) o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese: come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: come impresa consorziata 2

3 A tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole dell esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, Di essere in possesso: DICHIARA che l impresa non si trova in nessuna delle condizioni di esclusione di cui all art. 38, lett. a), b), c), d), e), f), g) ed h), del D.P.R. n. 207/2010 e s.m., di seguito specificate, e da qualsiasi e da qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare: che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal capo IX (artt ) del R.D., n. 267/42 (legge fallimentare); che è venuta meno l incapacità a contrarre prevista nei casi di amministrazione controllata (art. 187 e s.s. legge fallimentare) e di concordato preventivo (art. 160 e s.s. legge fallimentare) per revoca (art. 192 legge fallimentare) o per cessazione dell amministrazione controllata (art. 193 legge fallimentare), ovvero per chiusura del concordato preventivo attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l avvenuta esecuzione del concordato (artt. 185 e 136 legge fallimentare) ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso (art. 186 legge fallimentare); che si è concluso il procedimento dell amministrazione straordinaria di cui al d.lgs. n. 270/99; che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/1956; che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; che nei propri confronti - condannato con sentenza definitiva per uno dei reati di cui all art. 51 comma 3 bis del codice di procedura penale (associazione a delinquere di tipo mafioso, sequestro di persona a scopo di estorsione, associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti) è venuta meno l incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione a causa della concessione del provvedimento di riabilitazione; che nei propri confronti - condannato con sentenza definitiva, di applicazione della pena su richiesta per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale del concorrente è stato applicato l articolo 178 del codice penale riguardante la riabilitazione (per effetto del provvedimento concessorio da parte del giudice), l articolo 445, comma 2, del codice di procedura penale riguardante l estinzione del reato (per decorso del tempo e a seguito dell intervento ricognitivo del giudice dell esecuzione); 3

4 di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge n. 55/1990; l inesistenza, a carico dell impresa, di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante; l inesistenza, a carico dell impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, circa il possesso dei requisiti richiesti per l ammissione agli appalti e per il conseguimento dell attestato di qualificazione nell anno antecedente alla data di pubblicazione del presente bando di gara; di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilito; l osservanza delle norme della legge n. 68/1999 che disciplina il diritto dei lavori dei disabili; che l impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15; che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2 lett. c) del D. Lgs. 08/06/2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione; che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge, n. 1423/56; che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla, n. 1423/1956, irrogate nei confronti di un proprio convivente; che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione ai sensi del d.lgs. 231/2001; che non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all art. 1-bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.; che si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui al d.lgs. 231/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; l osservanza, all interno della propria azienda, degli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; che nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica il titolare, il socio, i soci accomandatari, l amministratore munito dei poteri di rappresentanza né il Direttore Tecnico; che nel triennio antecedente la pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica di titolare - socio - socio accomandatario - amministratore munito dei poteri di rappresentanza 4

5 e/o Direttore Tecnico, le seguenti persone: (indicare nominativo, luogo e data di nascita, codice fiscale, qualifica); di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale, codice fiscale e sede); 1) 2) (solo nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. N. 163/2006) di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale); 1) 2) (solo nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a (indicare Ragione Sociale - sede - C.F. - forma giuridica) che nei tre esercizi finanziari precedenti la pubblicazione dell avviso, il fatturato globale è pari a ; di aver eseguito nei tre anni precedenti la pubblicazione dell avviso servizi analoghi (servizi di front office e back office) per un importo di, presso i seguenti Enti: (indicare il servizio, l Ente e l importo) di possedere adeguata attrezzatura tecnica con dotazione minima di due postazioni con pc e collegamento ad internet, telefono, stampante e fotocopiatore, di cui il prestatore dovrà disporre obbligatoriamente per eseguire l appalto. di essere disponibile all esecuzione del servizio per mesi 6, a partire da dicembre 2014; che il proprio gruppo di lavoro è costituito al minimo da: - n. 1 referente di progetto, responsabile dell'intero appalto, con esperienza nella gestione di sportello front office e back office non inferiore ad anni 2. - n. 1 esperto, con comprovata esperienza professionale di almeno 2 anni nelle tematiche oggetto del presente capitolato. 5

6 di avvalersi dei requisiti di altro soggetto ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. 163/2006; Autorizza l invio della lettera d invito e di ogni altra comunicazione inerente la procedura in oggetto alla seguente pec ; Dichiara inoltre: che la propria impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue: Codice fiscale impresa: Partita IVA impresa: provincia di iscrizione: forma giuridica impresa: soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta n. di iscrizione: anno di iscrizione: attività: durata della società: capitale sociale: codice ATECO: che l impresa è iscritta all INPS, sede di, dal con matricola n. ; che l impresa è assicurata all INAIL di dal con P.A.T. n. Codice Ditta N. ; di essere in regola con il versamento degli oneri contributivi e prevvidenziali di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D. Lgs.196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; che, in caso di aggiudicazione, il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente: ; 6

7 che il numero di dipendenti occupati presso la propria impresa è pari a n. unità; che, ai sensi degli articoli 36, comma 5, e 37, comma 7, del decreto legislativo n. 163 del 2006, alla stessa indagine di mercato non partecipa contemporaneamente: a) individualmente e in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario; b) individualmente o in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario e quale consorziata di un consorzio stabile o di un consorzio di cooperative o di imprese artigiane per la quale il consorzio concorre e a tal fine indicata per l esecuzione; Autorizza la Stazione appaltante, ai sensi del decreto legislativo 196/2003, all utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza altresì la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione appaltante, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta. Luogo e data FIRMA Allegato: copia documento di riconoscimento in corso di validità 7