PROPOSTA - QUESTIONARIO RESPONSABILITA CIVILE CASE DI CURA PRIVATE

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1 PROPOSTA - QUESTIONARIO RESPONSABILITA CIVILE CASE DI CURA PRIVATE Agenzia di Codice INFORMAZIONI SUL PROPONENTE 1) Ragione sociale: 2) Sede Sociale: 3) Data di costituzione: 4) Ubicazione delle strutture: 5) Il proponente è convenzionato con il S.S.N. se, specificare con quale A.S.L. e/o Azienda Ospedaliera COMPOZIONE DELLE STRUTTURE DI RICOVERO 6) Numero totale dei reparti 7) Numero totale sale operatorie 8) Numero totale posti letto 9) di cui convenzionati con il S.S.N. INFORMAZIONI SPECIFICHE SUI REPARTI DIVIONI SEZIONI Medici Paramedici numero posti Reparti non non letto dipendenti dipendenti dipendenti dipendenti Ginecologia Ostetricia Numero interventi annui Terapia intensiva Rianimazione Unità coronarica PQ R.C. Case cura..- Ed Reparti di chirurgia Lungodegenza Riabilitazione Ortopedia Chirurgia Estetica Altri

2 INFORMAZIONI SPECIFICHE SUI REPARTI DIVIONI SEZIONI (SEGUE) 10) Quanti parti vengono effettuati in un anno? di cui cesarei: 11) Nei reparti di Ginecologia/Ostetricia sono previste strutture specializzate di neonatologia? 12) Nei reparti di Ginecologia/Ostetricia si effettuano attività connesse alla Procreazione Medico Assistita? 13) Esiste servizio di Day Hospital e/o Day Surgery? se, indicare : Principali Specializzzazioni N.addetti di cui : Dipendenti Non Dipendenti 14) L Ente è in possesso dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private con riferimento al D.P.R. 14 gennaio 1997? se, indicare i termini per l attuazione TIZIE SULLE APPARECCHIATURE ED ATTREZZATURE ELETTROMEDICALI Apparecchiature Disponibilità giornaliera Marchio Tipologia Numero N. addetti 24 h 12 h < 12 h IMQ - ISO T.A.C. R.M.N. Camera iperbarica Defibrillatori Elettrobisturi TIZIE SUL STEMA DI EMERGENZA SANITARIA 15) Il Proponente dispone di propri mezzi mobili di pronto intervento? se, indicare : N Autoambulanze N Unità Mobili di Rianimazione se indicare eventuali convenzioni con C.R.I Ass.ni Volontariato Altro Pag. 2 di 7

3 TIZIE SUL CONSENSO INFORMATO 16) Esistono protocolli per l acquisizione del consenso informato finalizzati per tipologia di intervento e/o terapia eseguiti nelle strutture assicurate? (es. interventi chirurgici, trasfusioni, anestesia, indagini invasive, trattamenti non chirurgici ad alto rischio, specifici rischi come HIV e HCV) 17) Il consenso informato è sempre acquisito in forma scritta? se indicare per quali tipologie di interventi o terapie viene, di norma, preferita l acquisizione del consenso informato in forma orale rispetto a quella scritta se, i moduli per il consenso sono predisposti dalla Direzione Sanitaria o sono utilizzati quelli predisposti dalle singole Società italiane delle varie specialità (allegare i moduli adottati) 18) Il modulo del consenso da quali figure sanitarie è controfirmato ( es. primario operatore sanitario autorizzato )? 19) I documenti che attestano il consenso informato sono sempre registrati e custoditi? se, con quali modalità? 20) Nel caso di attività svolta all interno della Casa di Cura da Medici liberi professionisti il consenso informato viene acquisito : - direttamente ed in via del tutto autonoma dal medico libero professionista - utilizzando moduli già predisposti o approvati dalla Direzione Sanitaria 21) Sono previsti controlli e/o verifiche periodiche sugli standards di qualità e correttezza delle procedure di acquisizione del consenso informato? se, ogni quanto tempo? 6 mesi 12 mesi 24 mesi oltre Pag. 3 di 7

4 TIZIE SULLE CARTELLE CLINICHE 22) I protocolli relativi alla redazione/ compilazione delle cartelle cliniche prevedono : disposizioni sulla indicazione cronologica e contestuale di tutti gli atti medici (chirurgici, diagnostici, terapeutici) e aggiornamento quotidiano delle terapie? disposizioni sulla sottoscrizione consensuale delle cartelle cliniche da parte dei sanitari che hanno direttamente seguito il paziente e del medico responsabile del reparto? disposizioni sulla leggibilità del contenuto delle cartelle cliniche? verifiche periodiche sugli standards di qualità delle cartelle cliniche? se, ogni quanto tempo? 6 mesi 12 mesi 24 mesi oltre ALTRE TIZIE 23) Vengono impiegate sostanze radioattive o apparecchi per l accelerazione artificiale di particelle atomiche? 24) Viene eseguita la distribuzione ed utilizzo di sangue? 25) Esiste un Centro Trasfusionale con emoteca direttamente gestita? 26) Viene svolta l attività di sperimentazione ai sensi di legge? 27) La clinica richiede al personale medico (dipendente e non) l esibizione di polizza di R.C professionale stipulata individualmente? 28) Indicare il fatturato della clinica: a) nel penultimo esercizio : b) nell ultimo esercizio : c) previsto per il corrente esercizio TIZIE SUL FATTURATO 29) La fatturazione delle prestazioni effettuate dai medici non dipendenti viene effettuata : dagli stessi medici, direttamente nei confronti dei singoli pazienti dalla casa di cura, in nome e per conto dei medici Pag. 4 di 7

5 TIZIE SULLE RETRIBUZIONI E SUI COMPEN A TERZI 30) Indicare le retribuzioni erogate al personale dipendente (medico e non) b) corrisposte nel precedente anno solare : c) preventivate nel corrente anno: 31) Indicare l ammontare dei compensi erogati al personale N dipendente (medico e non) b) corrisposti nel precedente anno solare : c) preventivati nel corrente anno: TUAZIONE PREGRESSA 32) Indicare precedenti assicurazioni o polizze in corso per il medesimo rischio, stipulate con le Generali o con altre compagnie di assicurazione, indicando i nomi delle compagnie, i numeri di polizza, le date di emissione, i massimali assicurati ed i premi annui 33) Eventuali motivi di annullamento delle precedenti posizioni assicurative (indichi anche gli estremi di dette polizze) 34) Elenco sintetico dei danni liquidati e/o posti a riserva sulle polizze contratte nell'ultimo quinquennio: Anno N.ro danni pagati Tot. Importo danni pagati N.ro danni riservati Tot. Importo danni riservati 35) Alla data odierna il proponente è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero dar luogo a richieste di risarcimento? 36) in caso positivo descrivere dettagliatamente tali circostanze Pag. 5 di 7

6 GARANZIE E MASMALI RICHIESTI 37) Responsabilità civile verso terzi (R.C.T.) Massimali: per sinistro : per persona: per danni a cose 38) Resp.Civ. verso prestatori di lavoro (R.C.O.) Massimali: per sinistro : per persona: per danni a cose ALTRE DICHIARAZIONI 39) Il proponente ha presentato altri questionari simili al presente ad altre Compagnie di assicurazione per i medesimi rischi? se, indicare quali Compagnie La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Tuttavia, qualora la polizza Responsabilità Civile Medici sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara altresì di non aver sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Il Proponente dichiara altresì di aver ricevuto l allegata informativa ai sensi dell art.10 della legge 675/96 Firma del Proponente Data Pag. 6 di 7

7 INFORMATIVA AI SEN DELL'ARTICOLO 13 DEL D. LGS. 196/2003 Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che la nostra Società, Titolare del trattamento, intende acquisire o già detiene dati personali che La riguardano, eventualmente anche sensibili o giudiziari (1), al fine di fornire i servizi assicurativi (2) da Lei richiesti o in Suo favore previsti. I dati, forniti da Lei o da altri soggetti (3), sono solo quelli strettamente necessari per fornirle i servizi sopracitati e sono trattati solo con le modalità e procedure - effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici - necessarie a questi scopi, anche quando comunichiamo a tal fine alcuni di questi dati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all estero; per taluni servizi, inoltre, utilizziamo soggetti di nostra fiducia che svolgono per nostro conto, in Italia o all estero, compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa (4). I Suoi dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori specificatamente autorizzati a trattare tali dati, in qualità di Responsabili o Incaricati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge (5) non potremo fornirle i nostri servizi, in tutto o in parte. Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento (6) rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003: Generali Corporate Services S.c.a.r.l. Privacy Gruppo Italia, Via Marocchesa 14, Mogliano Veneto TV, tel fax Ogni informazione in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta al citato Responsabile ex art. 7 D. Lgs. 196/2003. Il sito riporta le informative aggiornate ed ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l elenco aggiornato dei Responsabili Sulla base di quanto sopra, apponendo la Sua firma in calce, Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati eventualmente anche sensibili effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati e al trattamento da parte di questi ultimi. Luogo e data Nome e cognome dell /gli interessato/i (leggibili) Firma TE: (1) L art. 4, co.1, lett. d) del D.Lgs.196/2003 definisce sensibili, ad esempio, i dati relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali e alle convinzioni religiose; lo stesso art.4, co.1, lett. e) definisce giudiziari i dati inerenti il casellario giudiziale, l anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o dei carichi pendenti e la qualità di imputato o di indagato. (2) Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione, raccolta dei premi, liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni, riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali, costituzione esercizio e difesa di diritti dell assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno, attività statistiche (come individuati dalla Raccomandazione del Consiglio d Europa REC(2002)9). (3) Ad esempio contraenti di polizze collettive o individuali che La qualificano come assicurato, beneficiario, proprietario dei beni assicurati o danneggiato (v. polizze di responsabilità civile), nonché banche dati consultabili in fase preassuntiva, assuntiva o liquidativa. (4) I soggetti possono svolgere la funzione di Responsabili del nostro trattamento, oppure operare in totale autonomia come distinti Titolari di trattamenti aventi le medesime finalità sopra indicate o finalità ad esse correlate. Si tratta, in particolare, di soggetti facenti parte della cosiddetta catena assicurativa : contraenti, assicurati; agenti, subagenti ed altri collaboratori di agenzia, produttori, mediatori di assicurazione, banche, M ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; legali e medici fiduciari, attuari, consulenti tecnici, periti, autofficine, centri di demolizione di autoveicoli, strutture sanitarie, società di recupero crediti e altri erogatori convenzionati di servizi; tali dati possono essere inoltre comunicati a società del Gruppo Generali e ad altre società che per nostro conto svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di rilevazione della qualità del servizio, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio. I dati possono essere comunicati a società del Gruppo Generali per attività di prevenzione e individuazione delle frodi assicurative, nonché ad organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo nei cui confronti la comunicazione dei dati è funzionale per fornire i servizi sopra indicati o per tutelare i diritti dell industria assicurativa; alcuni dati possono essere comunicati, per obbligo di legge o regolamento, ad organismi istituzionali, quali Autorità Giudiziaria e Forze dell Ordine, IVASS, Banca d Italia UIF, Ministero dell Economia e delle Finanze, Ministero delle Attività Produttive, CONSAP, UCI, Ministero delle Politiche Agricole e Forestali, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile e dei Trasporti in Concessione, concessionarie per la riscossione dei tributi. (5) Lo prevede ad esempio la normativa in tema di constatazione amichevole di sinistro. (6) Questi diritti sono previsti dall art. 7 del D. Lgs. 196/2003. L integrazione presuppone un interesse. La cancellazione ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Negli altri casi, l opposizione presuppone un motivo legittimo. Pag. 7 di 7