IN PROPRIO, ovvero nella sua qualità di rappresentanza di con sede legale in

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1 OGGETTO: SCIA - attività installazione giochi leciti in pubblico esercizio della somministrazione di alimenti e bevande, circolo privato o sala scommesse, ai sensi dell articolo 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241 e degli articoli 86 e 110 del T.U. delle Leggi di Pubblica Sicurezza. L attività avrà inizio a decorrere dalla data del Il sottoscritto Al Sig n or Sind a co Se rvizio SUAP nato a Prov. Il Stato residente in Prov. Via n. CAP Codice fiscale IN PROPRIO, ovvero nella sua qualità di rappresentanza di con sede legale in e, come tale, in codice fiscale capitale sociale iscritta in data al n. del registro delle società ed al n del fascicolo presso autorizzato ad inoltrare la presente dichiarazione in forza dei poteri conferitigli dai patti sociali oppure domiciliato, per la carica ed ai fini della presente istanza presso la sede della società rappresentata oppure ISCRITTO al registro imprese della Camera di commercio di al n. Pre m e s s o d i e s s e re titola re e /o le g a le ra p p re se n ta n te d i p u b b lico e s e rcizio d i: _ Som m in is tra zion e d i a lim e n ti e b e va n d e tip olog ia _ a re a a p e rta a l p u b b lico _ circolo priva to/a s s ocia zion e, a ll in te rn o d e l q u a le n on vie n e e s e rcita ta a ttività d i s om m in is tra zion e, d i cu i a l DPR /0 1 _ n e ll a m b ito d i u n a ttività d i s p e tta colo via g g ia n te (e lu s iva m e n te p e r g li a p p a re cch i d i cu i a ll a rt , c. 7 ) s ita in, via /p ia zza n. ATTIVITA ARTIGIANA _ ESERCIZIO DI COMMERCIO AL DETTAGLIO n e i loca li u b ica ti in via /p ia zza n. ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 19 della legge 7 agosto 1990, n.241 e degli articoli 86 e 110 del T.U. delle Leggi di Pubblica Sicurezza, COMUNICA: (barrare la casella e compilare relativamente all ipotesi che ricorre) _ L INSTALLAZIONE 1

2 _ L AMPLIAMENTO _ SOSTITUZIONE d e ll a ttività d i g ioch i le citi, re la tiva a : _ biliardo a stecca _ gioco delle carte _ giochi di società _ ; ovvero per apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco d abilità di cui all articolo 110 del Tulps, così individuabili: _ 1 ) Es e rcizio d i a p p a re cchi e cong e g n i a u tom a tici, se m ia u tom a tici e d e le ttron ici d a tra tte n im e n to e d a g ioco d i a b ilità d i cu i a ll a rticolo 110 c. 6 d e l Tu lp s rd /3 1 (che s i a ttiva n o s olo con l in trod u zion e d i m on e ta m e ta llica, n e i q u a li g li e le m e n ti d i a bilità o tra tte nim e nto son o p re p onde ra n ti ris p e tto a ll e le m e n to a le a torio, il cos to d e lla pa rtita n on s u pe ra 5 0 ce nte s im i di e uro, la d u ra ta d i cia scu n a p a rtita è com p re sa tra s e tte e tre d ici s e con d i e ch e d is trib u iscon o vin cite in d e na ro, cia scu n a com u n q u e d i va lore n on s u p e riore a 5 0 e u ro, e rog a te d a lla m a cch in a s u b ito d op o la s u a con clu s ione e d e sclu s iva m e n te in m one te m e ta lliche ) p e r i q u a li s i rin via a lla d ocu m e n ta zion e a lle g a ta. Ap p a re cchi n. (in d ica re il n u m e ro com p le s s ivo d e g li a p p a re cchi d i cui a ll a rticolo c. 6 d e l Tu lp s d a a ttiva re, n e l ris p e tto d i q ua n to p re vis to d a l De cre to 2 7 ottob re ) _ 2 ) Es e rcizio d i a p p a re cch i e cong e g n i p e r il g ioco le cito e le ttrom e cca nici p rivi d i m on itor d i cui a ll a rticolo 1 10 c. 7 le tte ra a ) d e l Tu lp s (a ttra ve rs o i q ua li il g ioca tore e s p rim e la s u a a b ilità fis ica, m e n ta le o s tra te g ica a ttiva b ili u n ica m e n te con l in trod u zion e d i m one te m e ta lliche, d i va lore com p le s s ivo n on s u p e riore p e r cia s cu n a p a rtita a 1 e u ro, ch e d istribuiscono dire tta m e n te e im m e d ia ta m e n te d op o la con clu s ione d e lla p a rtita p re m i consiste nti in prod otti di piccola og g e ttis tica, n on con ve rtib ili in d e n a ro o s ca m b ia b ili con pre m i d i d ive rsa s p e cie ; il va lore d i og n i p re m io n on p u ò e s se re s u p e riore a 2 0 volte il cos to d e lla p a rtita ) p e r i q ua li s i rin via a lla d ocu m e n ta zione a lle g a ta. Ap p a re cchi n. (in d ica re il n u m e ro com p le s s ivo d e g li a p p a re cchi d i cui a ll a rticolo c. 7 le tte ra a ) d e l Tu lp s d a a ttiva re ) _ 3) Ese rcizio d i a ppa re cchi e cong e g n i p e r il g ioco le cito d i cui a ll a rticolo c. 7 le tte ra c) d e l Tulps b a s a ti s u lla s ola a bilità fis ica, m e n ta le o s tra te g ica, ch e n on d is trib u is con o p re m i, p e r i q ua li la d u ra ta d e lla p a rtita p u ò va ria re in re la zion e a ll a b ilità d e l g ioca tore e il cos to d e lla sing ola pa rtita può e sse re s u pe riore a 5 0 ce n te s im i d i e u ro p e r i q ua li s i rin via a lla d ocu m e n ta zione a lle g a ta. Ap p a re cchi n. (in d ica re il n u m e ro com p le s s ivo d e g li a p p a re cchi d i cui a ll a rticolo c. 7 le tte ra c) d e l Tu lp s d a a ttiva re ) 2

3 Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto dichiara: di essere in possesso della licenza d esercizio (o denuncia inizio attività, autorizzazione) n. del in corso di validità; di essere iscritto al n del registro imprese della Camera di Commercio di che gli apparecchi da trattenimento e/o i giochi oggetto di denuncia sono omologati e conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli articoli 86 e 110 del Tulps rd n. 773/1931; che il numero dei giochi leciti complessivamente installati nell esercizio non supera il numero massimo previsto dalla normativa vigente; di essere a conoscenza che da parte del gestore o noleggiatore deve essere presentata all Amministrazione autonoma monopoli di stato, dichiarazione d installazione al momento dell installazione o nel temmo previsto se prima installazione; che sarà rispettata l osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti di cui all articolo 110 c. 1 del Tulps ed esposta in luogo ben visibile e leggibile nell esercizio (se richiesta); che saranno rispettati i livelli di emissione di rumore stabili dal Dpcm ai sensi dell articolo 3 comma 1 lettera a) della L. n. 447/95; di essere a conoscenza che gli apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici che consentono vincite in denaro, sono vietati ai minori di anni 18 e devono essere certificati dall Amministrazione autonoma monopoli di stato; di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all articolo 11 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 (Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione). di aver adempiuto all istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 ovvero _ di non avere figli _ di avere figli che, per la loro età, non sono ancora tenuti a frequentare la scuola _ di avere figli che, per la loro età, sono ancora tenuti a frequentare la scuola di aver adempiuto all istruzione obbligatoria dei propri figli ai sensi dell articolo 12 del Regio Decreto n. 773 del 18 giugno 1931 ai fini antimafia, che sul conto della _ società/ _ consorzio sopra indicata (ove ricorra) non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all articolo 10 della Legge n. 575, che tali cause non sussistono nei miei confronti, e di non essere a conoscenza che le stesse cause sussistano a carico di tutti i miei familiari conviventi nel territorio dello Stato, sotto indicati: COGNOME E NOME DATA E LUOGO NASCITA RESIDENZA 3

4 e nei confronti della società per conto della quale ha comunicato di voler iniziare l attività. (eventuale) INOLTRE _ CHIEDE con te s tu a lm e n te il rila s cio d e lla TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI Allega alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle corrispondenti ai documenti allegati alla presente dichiarazione): _ Dich ia ra zion e d e l n ole g g ia tore o g e s tore d e g li a p p a re cchi d a a ttiva re n e ll e se rcizio, a tte s ta n te la conform ità d e g li s te s s i in re la zion e a ll a rticolo 2 2 d e lla le g g e / e a l Tu lp s e la re g ola rità de lla d e nuncia a ll Am m inistra zion e a u tonom a d e i Monop oli d i s ta to (n u lla os ta d i d is trib u zion e, n u lla os ta d i m e s sa in e se rcizio e d ich ia ra zion e d in s ta lla zione ) _ Ce rtifica to p re ve n zion e ince n d i p e r ca p ie n za s u p e riore a p e rs on e _ Re la zion e s u ll im p a tto a cu s tico in trip lice cop ia, o in a lte rn a tiva d ich ia ra zion e s os titu tiva a tte s ta nte ch e i con g e g n i a u tom a tici e d e le ttron ici d a in tra tte n im e n to in s ta lla ti a ll in te rn o de ll a ttività s on o n. _ e n on p rod u con o a lcu n ru m ore n e i con fron ti d e i com p le s s i a b ita tivi lim itrofi, in q ua n to è s ta to p rovve d u to a p orli a volu m e ze ro os s ia a priva rli d e lla sch e d a a u d io. _ Foto e re g ola m e n to d i og n i g ioco _ Pla n im e tria d e i loca li, in d u p lice cop ia, firm a ta d a te cn ico a b ilita to e re la zion e te cn ico d e scrittiva d e i loca li re d a tta d a u n te cn ico iscritto a ll a lb o d a lla q ua le s i rile vi, la colloca zion e d e i s in g oli g ioch i e d in oltre la d e s tin a zion e u rba n is tica d e g li s te s s i, oltre a lla s olid ità d e l loca le rig ua rd o a l s ovra cca rico (n e l ca s o ve n g a n o in s ta lla ti u n o o p iù b ilia rd ì) _ Ma rca d a b ollo d a e u ro 1 4,6 2 p e r la ta b e lla d e i g iochi p roib iti Se trattasi di società : _ a tto cos titu tivo re g is tra to d a d ove ris u ltin o le ca rich e s ocia li, _ a u toce rtifica zion e d i tu tti i s oci, con a lle g a ta fotocop ia d ocu m e n to d i id e n tità firm a to in orig in a le, _ a tto d i a s se n s o d i tu tti i s oci a ffin ch é la lice n za di Pu b b lica Sicu re zza ve n g a in te s ta ta a d u n o d i e s s i a te m p o illim ita to, q ua lora l a m m in is tra zion e d e lla s ocie tà s ia a ffid a ta a p iù s oci o più s oci a b b ia n o p ote ri d i firm a _ Cop ia p e rm e s s o d i s og g iorn o (p e r i citta d in i e xtra com u n ita ri) Cop ia d i u n d ocu m e n to d i ricon oscim e n to va lid o d e l rich ie d e n te firm a to in orig ina le (n e l ca s o che la firm a n on ve n g a a p p os ta a lla p re se n za d e ll a d d e tto a l rice vim e n to d e l Com u n e d i ) Informativa ai sensi dell articolo 23 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (articolo 48 DPR n. 445) Il s ottoscritto a u torizza il tra tta m e n to d e i d a ti forn iti p e r l e s p le ta m e n to d i fu n zioni is titu zion a li d a pa rte d e l Com u ne, solo con m od a lità e p roce d u re s tre tta m e n te n e ce s sa rie p e r le op e ra zion i e se rvizi con n e s s i con i p roce d im e n ti e i p rovve d im e n ti che lo rig u a rd a n o..., lì IL DICHIARANTE La firm a è a p p os ta in m ia p re s e n za 4

5 Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente dichiarazione di installazione giochi leciti in PE della somministrazione, si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico: Cognome e nome o denominazione Telefono 5