AZIENDA OSPEDALIERA DEI COLLI Monaldi-Cotugno-CTO Sede: Via Leonardo Bianchi NAPOLI

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1 AZIENDA OSPEDALIERA DEI COLLI Monaldi-Cotugno-CTO Sede: Via Leonardo Bianchi NAPOLI Servizio proponente: Direzione Sanitaria DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE n 724 del 29/09/2017 OGGETTO:Costituzione del Gruppo operativo aziendale per l`uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici ai sensi della DGRC 767/2016 e aggiornamento composizione Comitato Aziendale per la lotta alle Infezioni Ospedaliere (CIO) Il Direttore Generale Dott. Giuseppe Longo Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa

2 AZIENDA OSPEDALIERA DEI COLLI Monaldi-Cotugno-CTO Sede: Via Leonardo Bianchi NAPOLI Servizio proponente: Direzione Sanitaria DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE OGGETTO:Costituzione del Gruppo operativo aziendale per l`uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici ai sensi della DGRC 767/2016 e aggiornamento composizione Comitato Aziendale per la lotta alle Infezioni Ospedaliere (CIO) REGISTRAZIONE CONTABILE Il presente provvedimento non comporta oneri diretti a carico dell Azienda Il presente provvedimento comporta oneri diretti a carico dell Azienda come da allegata scheda computerizzata

3 Alla stregua dell istruttoria compiuta dal Servizio proponente e delle risultanze e degli atti tutti richiamati nelle premesse che seguono, costituenti istruttoria a tutti gli effetti di legge, nonché dell espressa dichiarazione di regolarità della stessa resa dal Direttore del Servizio a mezzo di sottoscrizione della presente premesso che con Deliberazione n del è stato costituito il Comitato Aziendale per la lotta alle Infezioni Ospedaliere (CIO), derivato dai Comitati già istituiti nei singoli Ospedali confluiti nell Azienda dei Colli in forza del Decreto n. 70 del ; preso atto del vigente Piano Regionale della Prevenzione , definitivamente approvato con DCA n. 36 del , che ha incluso tra gli obiettivi specifici regionali la promozione del corretto uso di antibiotici ed il monitoraggio delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici; valutato che il predetto Piano Regionale della Prevenzione prevede che venga costituito un Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici, che operi sotto il governo della Direzione Sanitaria aziendale; considerato che, come stabilito dal Piano Regionale della Prevenzione di cui sopra, la composizione del Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici è ispirata ai principi di multidisciplinarietà e di intersettorialità che caratterizzano le azioni necessarie per fronteggiare la problematica dell antibioticoresistenza, e prevede che siano rappresentate ed integrate le competenze specifiche provenienti dalle seguenti aree organizzative/assistenziali e/o professionali: - Direzione Medica di Presidio Ospedaliero - Servizi farmaceutici - Laboratori di microbiologia - Servizio informatico - Formazione professionale e Comunicazione - Area Chirurgica - Area Medica valutato, altresì, che lo stesso Piano Regionale della Prevenzione indica che nelle Aziende Ospedaliere tale Gruppo potrà essere individuato all interno del CIO, integrando le competenze e le professionalità già rappresentate nel Comitato; vista la DGRC n. 767 del di «Approvazione Linee di indirizzo e coordinamento per le Aziende Sanitari e ed Ospedaliere della Campania sull'uso appropriato degli antibiotici e sul controllo delle infezioni da organismi multi resistenti per l'attuazione delle Azioni specifiche previste dal Piano Regionale della Prevenzione »; preso atto che ai sensi dei menzionati Atti regionali le Direzioni Strategiche Aziendali dovranno curare la definizione del Programma Aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici e, nell ambito di questo, di un Programma di antimicrobial stewardship; considerato che le Linee di indirizzo approvate con la DGRC 767/2016 individuano i seguenti elementi chiave dei programmi di antimicrobial stewardship: - assicurare la presenza di un repertorio di Raccomandazioni e Linee Guida, periodicamente aggiornato e dotato di un sistema di valutazione della loro adozione; - assicurare la presenza nelle Aziende di un adeguato numero di esperti che si aggreghino in team multidisciplinari, preparati attraverso percorsi di formazione per specialisti (Infettivologi, Microbiologi, Farmacisti ed altre professionalità da aggregare al team); - monitorare e sottoporre ad audit l uso appropriato degli antibiotici, prevedendo l introduzione di indicatori e di sistemi di monitoraggio degli stessi indicatori; - attuare diffusamente la revisione delle prescrizioni ed il relativo feedback, attraverso: rivalutazione sistematica della terapia a 48/72 ore ed eventuale aderenza a procedure di de-escalation terapeutica basata su parametri microbiologici e clinici; utilizzo di strumenti di auto-verifica o verifica esterna e puntuale di ogni singola prescrizione (DDD + audits); algoritmi clinici e di supporto decisionale (decision support system); restrizione prescrittiva e pre-autorizzazione per alcuni principi attivi; segue deliberazione n. [] pag 2

4 - monitorare il consumo dei farmaci attraverso un sistema di indicatori misurabili periodicamente. Favorire l introduzione ed il monitoraggio dei sistemi di prescrizione elettronica che permettano il linkage tra dati di consumo e i dati clinico/microbiologici; - assicurare la presenza di adeguati servizi di microbiologia e la disponibilità di presidi diagnostici, quali test rapidi e point-of-care, per fornire la consulenza sulla scelta, la tipologia, la modalità di raccolta e la gestione dei campioni, e in generale sui criteri microbiologici per evitare prescrizioni incongrue da colture inadeguate e favorire la prescrizione mirata; - attuare uno specifico Piano aziendale di formazione sull uso di antibiotici per medici, infermieri, farmacisti e personale di laboratorio; visto che la DGRC n. 767 del prevede che il Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici sia coordinato da un Referente, nominato dalla Direzione strategica, il quale, oltre a svolgere funzioni di coordinamento, avrà il compito di riferire alla Commissione Tecnica regionale sullo stato di implementazione del Programma aziendale e sull andamento del monitoraggio in relazione agli indicatori di processo e di risultato del Piano Regionale di Prevenzione; visto, altresì, che la DGRC n. 767 del delinea le modalità operative e le attività di competenza del suddetto Gruppo operativo aziendale come di seguito riportato: - fornire supporto alla Direzione strategica nell elaborazione del Programma aziendale; - in fase di implementazione del Programma, effettuare riunioni periodiche (è indicata una frequenza almeno mensile), relazionando trimestralmente alla Direzione strategica sul monitoraggio del Programma, in relazione al crono programma ed agli eventuali indicatori di processo e di risultato previsti dal Piano Regionale della Prevenzione. - curare l attuazione del Programma aziendale svolgendo le azioni di coordinamento e verifica, con particolare attenzione ai seguenti ambiti di intervento: - individuare le aree critiche a cui rivolgere le azioni di miglioramento; - individuare i portatori di interesse (stakeholders); - definire le strategie operative del Programma aziendale e coordinarne lo svolgimento nelle diverse fasi di implementazione, indicando, in base alle priorità individuate, i soggetti coinvolti, le loro interazioni, le responsabilità, il crono programma di ciascuna fase; - valutare periodicamente l efficacia delle strategie di intervento e la loro implementazione, attraverso la periodica misurazione degli indicatori di processo e di risultato previsti dal Piano Regionale della Prevenzione e dalle Linee di indirizzo di cui alla DGRC 767/2016; - riferire alla Direzione strategica sull esito delle azioni di monitoraggio, attraverso periodici rapporti sui predetti indicatori di processo e di risultato; - sviluppare l utilizzo degli strumenti informatici per la sorveglianza ed il controllo delle attività prescrittive, che consentano l analisi periodica ed il feed-back dei dati di consumo e di spesa per gli antibiotici; - favorire l attivazione e/o lo sviluppo di programmi locali di sorveglianza delle antibiotico resistenze e delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici, compatibili con i rispettivi Sistemi di sorveglianza regionali (attualmente: Si.Re.Ar., Studio Puntuale di Prevalenza e Sorveglianza delle infezioni del sito Chirurgico); - rendere disponibili risorse e documenti evidence based che rendano possibile lo sviluppo dei percorsi di miglioramento dell appropriatezza prescrittiva, includendo la reportistica periodica per la restituzione dei dati aziendali di sorveglianza. - nell ambito del programma di antimicrobial stewardship, fornire supporto: - nell aggiornamento/revisione e nella diffusione delle Raccomandazioni e delle Linee Guida (da cui derivano eventuali Protocolli aziendali) sulla terapia delle infezioni a più alta prevalenza e sulla gestione delle infezioni nosocomiali e delle complicanze infettive nei pazienti delle Aree critiche; - nella definizione dei Programmi formativi sull uso appropriato degli antibiotici; - nel monitoraggio dell uso e del consumo degli antibiotici, spingendo l analisi a livello delle diverse articolazioni ospedaliere; - nella programmazione e conduzione di audit (clinici ed organizzativi) sulla prescrizione di antibiotici rivolti alle diverse Aree assistenziali ospedaliere; rilevato che nella riunione del CIO aziendale del è stato approvato un progetto finalizzato all implementazione di attività di stewardship antibiotica da intraprendere nell Ospedale Monaldi e da estendere segue deliberazione n. [] pag 3

5 successivamente agli Ospedali Cotugno e CTO e che tale progettualità è stata avviata da un gruppo di lavoro formato da: - Dr.ssa V. Crivaro, UOC Direzione Medica Ospedale Monaldi - Dr.ssa S. Cuccurullo, UOC Microbiologia e Virologia - Prof. E. Durante Mangoni, UOC Medicina Infettivologica e dei Trapianti - Dr.ssa M. Galdo, UOC Farmacia - Dr.ssa P. Murino, UOSD Rianimazione ed ECMO valutato che ai fini della costituzione del Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici il gruppo di lavoro di cui sopra deve essere integrato; preso atto delle competenze specifiche individuate dal Piano Regionale della Prevenzione e delle peculiarità degli Ospedali dell Azienda per le quali si rende necessario prevedere nella composizione del Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici le seguenti ulteriori figure professionali: - Direttori Medici Ospedali Cotugno e CTO: Dr. R. Dell Aversano, Dr. C. Maiorino; - Rappresentanti area infettivologica: Dr. R. Parrella, Dr. C. Tascini - Rappresentanti area chirurgica: Dr. P. Angelini, Dr. F. Crovella - Rappresentante area pneumologica: Dr. G. Fiorentino - Rappresentanti area critica: Dr. F. Chiumiento, Dr. G. Fraganza, Dr. N. Galdieri ritenuto di individuare quale Referente del Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici, con funzioni di coordinamento del Gruppo stesso e con il compito di riferire alla Commissione Tecnica regionale sullo stato di implementazione del Programma aziendale e sull andamento del monitoraggio in relazione agli indicatori di processo e di risultato del Piano Regionale di Prevenzione il Dr. C. Maiorino; visto, anche in considerazione di tutto quanto sopra riportato, e come rappresentato dal Direttore Sanitario Aziendale, che appare opportuno aggiornare la composizione del Comitato Aziendale per la lotta alle Infezioni Ospedaliere (CIO); preso atto che, negli anni, la Direzione Generale per la Tutela della Salute ed il Coordinamento del Sistema Sanitario Regionale della Giunta Regionale della Campania ha richiesto alle Aziende Sanitarie di individuare Referenti aziendali per specifiche tematiche attinenti alla prevenzione e controllo delle infezioni correlate all assistenza (ICA) e dell antibioticoresistenza ai fini della partecipazione a tavoli tecnici/gruppi di lavoro regionali; ritenuto di inserire all interno del CIO i Referenti aziendali di seguito indicati allo scopo di agevolare l implementazione all interno dell Azienda delle attività di prevenzione e controllo individuate a livello regionale: - Referente aziendale per la Sorveglianza e controllo delle Infezioni correlate all assistenza; - Referente aziendale Sorveglianza delle antibiotico resistenze; - Referente aziendale per il Gruppo regionale di monitoraggio dell utilizzo degli antibiotici; - Referente del Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici; rilevata la richiesta avanzata dal Direttore UOC Malattie infettive ad indirizzo neurologico, in merito al proprio inserimento nel CIO, valutata favorevolmente dal Direttore Sanitario Aziendale e dal Direttore del Dipartimento delle Malattie Infettive e delle Urgenze Infettivologiche; preso atto di quanto approvato nella riunione CIO del in ordine all inserimento nel Comitato dell Infermiera epidemiologa aziendale e della conferma della presenza nello stesso del Direttore UOC Medicina Infettivologica e dei Trapianti; valutato che l Ospedale Monaldi si contraddistingue per un elevato numero di posti letto di area critica e che, pertanto, ai fini della gestione del rischio infettivologico che caratterizza tali aree, si rende necessario prevedere la presenza all interno del CIO di un ulteriore componente della Direzione Medica Ospedaliera; segue deliberazione n. [] pag 4

6 preso atto che le attività di sorveglianza all interno dell Ospedale Monaldi sono coordinate dalla Dr.ssa Valeria Crivaro, medico specialista in Igiene e Medicina Preventiva in servizio presso la Direzione Medica di Presidio del suddetto Ospedale; considerato, infine, che il Dirigente Amministrativo individuato come Segretario del Comitato dalla Deliberazione n del è stato posto in quiescenza a far data dal , che da tale data parte delle sue funzioni sono state svolte dalla segreteria della Direzione Sanitaria Aziendale e che si ritiene di proseguire con tale modalità organizzativa; IL DIRETTORE GENERALE - letta la proposta di cui innanzi; - ritenuto di provvedere in conformità; - acquisiti, in merito, i pareri favorevoli del Direttore Amministrativo e del Direttore Sanitario DELIBERA - di prendere atto di quanto esposto in narrativa; - di aggiornare la composizione del Comitato Aziendale per la lotta alle Infezioni Ospedaliere (CIO), come di seguito indicato: - Direttore Sanitario Aziendale, con funzioni di Presidente; - Direttore Medico Ospedale Monaldi; - Medico della Direzione Medica Ospedale Monaldi coinvolto nelle attività di sorveglianza; - Direttore Medico Ospedale C.T.O.; - Direttore Medico Ospedale Cotugno; - Direttore UOC Farmacia; - Responsabile UOSD Farmacovigilanza; - Responsabile UOSD Gestione del Farmaco; - Direttore del Dipartimento Orto-neuro-motorio; - Direttore del Dipartimento delle Malattie infettive ed urgenze infettivologiche; - Direttore del Dipartimento di Area Critica; - Direttore del Dipartimento di Chirurgia Generale e Specialistica; - Direttore UOC Medicina Infettivologica e dei Trapianti; - Direttore UOC Malattie Infettive ad indirizzo neurologico; - Direttore UOC Microbiologia e Virologia; - Direttore del Servizio Infermieristico; - Infermiera Epidemiologa aziendale; - Referente aziendale per la Sorveglianza e controllo delle Infezioni correlate all assistenza; - Referente aziendale Sorveglianza delle antibiotico resistenze; - Referente aziendale per il Gruppo regionale di monitoraggio dell utilizzo degli antibiotici; - Referente del Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici. - di assegnare al Comitato aziendale per la lotta alle Infezioni Ospedaliere (CIO) il compito di stilare annualmente il Programma Aziendale per la prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate all assistenza (ICA), per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici e, nell ambito di questo, il Programma di antimicrobial stewardship in conformità alle indicazioni fornite dal Piano Regionale della Prevenzione e la DGRC 767/2016; - di prevedere che la programmazione di cui sopra sia formalizzata con Deliberazione del Direttore Generale; - di assegnare al CIO il compito di rendicontare con periodicità annuale sulle attività svolte e sull impiego degli eventuali contributi economici regionali dedicati; segue deliberazione n. [] pag 5

7 - di affidare al CIO l aggiornamento della composizione dei Gruppi Operativi presidiali e, quindi, di conferire annualmente a questi ultimi il proprio mandato; - di costituire il Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici ai sensi del Piano Regionale della Prevenzione e della DGRC n. 767 del , come di seguito riportato: - Dr. P. Angelini, UOC Chirurgia Generale Monaldi - Dr. F. Chiumiento, Direttore UOC Anestesia e Terapia Intensiva post-operatoria CTO - Dr. ssa V. Crivaro, UOC Direzione Medica di Presidio Ospedale Monaldi - Dr. F. Crovella, Direttore UOC Chirurgia Generale CTO - Dr.ssa S. Cuccurullo, UOC Microbiologia e Virologia - Dr. R. Dell Aversano, Direttore Medico di Presidio Ospedale Cotugno - Prof. E. Durante Mangoni, Direttore UOC Medicina Infettivologica e dei Trapianti - Dr. G. Fiorentino, Direttore UOC Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione dell Apparato Respiratorio - Dr. F. Fraganza, Direttore UOC Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Cotugno - Dr. N. Galdieri, Responsabile UOSD Terapia Intensiva Cardiochirurgia - Dr.ssa M. Galdo, UOC Farmacia - Dr. C. Maiorino, Direttore Medico di Presidio Ospedale CTO - Dr.ssa P. Murino, Responsabile UOSD Rianimazione ed ECMO - Dr. R. Parrella, Direttore UOC Tisiologia - Dr. C. Tascini, Direttore UOC Malattie Infettive ad indirizzo neurologico - di individuare quale Referente del Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici, con funzioni di coordinamento del Gruppo stesso e con il compito di riferire alla Commissione Tecnica regionale sullo stato di implementazione del Programma aziendale e sull andamento del monitoraggio in relazione agli indicatori di processo e di risultato del Piano Regionale di Prevenzione il Dr. C. Maiorino; - di affidare al Gruppo operativo aziendale per l uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici il seguente mandato, in conformità alle indicazioni fornite dal Piano Regionale della Prevenzione e la DGRC 767/2016: - fornire supporto alla Direzione strategica nell elaborazione del Programma aziendale; - in fase di implementazione del Programma, effettuare riunioni periodiche (è indicata una frequenza almeno mensile), relazionando trimestralmente alla Direzione strategica sul monitoraggio del Programma, in relazione al crono programma ed agli eventuali indicatori di processo e di risultato previsti dal Piano Regionale della Prevenzione. - curare l attuazione del Programma aziendale svolgendo le azioni di coordinamento e verifica, con particolare attenzione ai seguenti ambiti di intervento: - individuare le aree critiche a cui rivolgere le azioni di miglioramento; - individuare i portatori di interesse (stakeholders); - definire le strategie operative del Programma aziendale e coordinarne lo svolgimento nelle diverse fasi di implementazione, indicando, in base alle priorità individuate, i soggetti coinvolti, le loro interazioni, le responsabilità, il crono programma di ciascuna fase; - valutare periodicamente l efficacia delle strategie di intervento e la loro implementazione, attraverso la periodica misurazione degli indicatori di processo e di risultato previsti dal Piano Regionale della Prevenzione e dalle Linee di indirizzo di cui alla DGRC 767/2016; - riferire alla Direzione strategica sull esito delle azioni di monitoraggio, attraverso periodici rapporti sui predetti indicatori di processo e di risultato; - sviluppare l utilizzo degli strumenti informatici per la sorveglianza ed il controllo delle attività prescrittive, che consentano l analisi periodica ed il feed-back dei dati di consumo e di spesa per gli antibiotici; - favorire l attivazione e/o lo sviluppo di programmi locali di sorveglianza delle antibiotico resistenze e delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici, compatibili con i rispettivi Sistemi di sorveglianza regionali (attualmente: Si.Re.Ar., Studio Puntuale di Prevalenza e Sorveglianza delle infezioni del sito Chirurgico); segue deliberazione n. [] pag 6

8 - rendere disponibili risorse e documenti evidence based che rendano possibile lo sviluppo dei percorsi di miglioramento dell appropriatezza prescrittiva, includendo la reportistica periodica per la restituzione dei dati aziendali di sorveglianza. - nell ambito del programma di antimicrobial stewardship, fornire supporto: - nell aggiornamento/revisione e nella diffusione delle Raccomandazioni e delle Linee Guida (da cui derivano eventuali Protocolli aziendali) sulla terapia delle infezioni a più alta prevalenza e sulla gestione delle infezioni nosocomiali e delle complicanze infettive nei pazienti delle Aree critiche; - nella definizione dei Programmi formativi sull uso appropriato degli antibiotici; - nel monitoraggio dell uso e del consumo degli antibiotici, spingendo l analisi a livello delle diverse articolazioni ospedaliere; - nella programmazione e conduzione di audit (clinici ed organizzativi) sulla prescrizione di antibiotici rivolti alle diverse Aree assistenziali ospedaliere; - di trasmettere copia della presente, che si rende immediatamente eseguibile, ai sotto segnati, per l esercizio di quanto di rispettiva competenza in merito: - Direttore Sanitario Aziendale; - Direttori Medici di Presidio Ospedali Monaldi, Cotugno e CTO; - Direttori dei Dipartimenti; - Direttore U.O.C. Gestione Economico-Finanziaria; - Collegio Sindacale. Il Direttore Sanitario Dott. Giuseppe Matarazzo Il Direttore Generale Dott. Giuseppe Longo Il Direttore Amministrativo Dott. Germano Perito segue deliberazione n. [] pag 7

9 AZIENDA OSPEDALIERA DEI COLLI Monaldi-Cotugno-CTO Sede: Via Leonardo Bianchi NAPOLI Servizio proponente: Direzione Sanitaria DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE n 724 del 29/09/2017 OGGETTO:Costituzione del Gruppo operativo aziendale per l`uso appropriato degli antibiotici ed il controllo delle infezioni da organismi resistenti agli antibiotici ai sensi della DGRC 767/2016 e aggiornamento composizione Comitato Aziendale per la lotta alle Infezioni Ospedaliere (CIO) CERTIFICATO DI PUBBLICAZIONE Il presente provvedimento è formato da n. pagine e n. allegati, è stato pubblicato all Albo pretorio on-line di questa Azienda, ai sensi della Legge n. 69 del 18/06/2009, per 10 gg. consecutivi a decorrere dal 29/09/2017 ed è divenuto esecutivo il 29/09/ il presente provvedimento è immediatamente esecutivo - è pervenuto ex L.R. 52//94 al Collegio Sindacale il Prot. - è stato notificato in data alle seguenti UU.OO.CC. Il Responsabile del procedimento Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs 82/2005 s.m.i. e norme collegate, il quale sostituisce il documento cartaceo e la firma autografa

10 segue deliberazione n. [] pag 2

11 Elenco firmatari Questo documento è stato firmato da: Matarazzo Giuseppe - Direzione Sanitaria Perito Germano - Direzione Amministrativa Longo Giuseppe - Direzione Generale Palma Franco - Ufficio Determine segue deliberazione n. [] pag 3