Allegato A ( ISTANZA) Spett.le Comune di Parma l.go Torello dè Strada n 11/A Parma

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1 Allegato A ( ISTANZA) Spett.le Comune di Parma l.go Torello dè Strada n 11/A Parma OGGETTO: Richiesta di partecipazione alla selezione per affidamento di servizi di architettura, di ingegneria e altri servizi tecnici di importo compreso tra ed Il sottoscritto nato a ( ) il residente nel Comune di ( ) Via/Piazza, in qualità di libero professionista singolo; libero professionista associato nelle forme di cui alla Legge n. 1815/1939; legale rappresentante della società di professionisti ; legale rappresentante della società di ingegneria......; prestatore di servizio di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell allegato II A stabilito in altro Stato membro; associazione temporanea non ancora costituita, come risultante dall atto di impegno a costituire l associazione con evidenziato il capogruppo designato, presso il cui studio eleggono domicilio, legale rappresentante di società di professionisti/società di ingegneria consorziate stabilmente, consorzio formato da: ; con sede nel Comune di ( ) Via/Piazza Codice fiscale e part. IVA telefono fax formula istanza di inserimento negli elenchi di professionisti per l'affidamento di incarichi di servizi relativi a lavori pubblici per importi inferiori a ,00 euro che saranno affidati da codesta Amministrazione per le seguenti tipologie di cui all avviso: progettazioni preliminari, definitive, esecutive;

2 direzione lavori; coordinamento della sicurezza in fase di progettazione coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione; collaudi tecnico amministrativi, collaudi statici, collaudi impiantistici; PER I SEGUENTI AMBITI SPECIALISTICI ; ; ; ; A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: a) di essere iscritto all Albo Professionale data di iscrizione ; b) che la società è iscritta alla C.C.I.A.A. data di iscrizione ; c) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall art. 51 commi 1 e 2 e dall art. 52 del D.P.R. 554/99; d) di non trovarsi nelle condizioni previste dall art. 38 comma 1 lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) del D. Lgs. 163/2006; e) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della L. 1423/1956, irrogate nei confronti di un proprio convivente; f) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché no definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto; g) di aver adempiuto agli obblighi in materia di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro, come previsto dalla vigente normativa; h) di possedere/non possedere la certificazione di qualità relativa all attività esercitata; i) di essere in possesso dei requisiti necessari per assumere l incarico di coordinatore per la sicurezza ai sensi del D.lgs. n. 494/1996. Ovvero (per società/associazioni) che il professionista in possesso dei requisiti necessari per assumere l incarico di coordinatore per la sicurezza ai sensi del D.Lgs. n. 494/1996 è ;

3 j) (per i raggruppamenti temporanei non ancora costituiti) di impegnarsi a conferire il mandato collettivo speciale con rappresentanza a il quale stipulerà il disciplinare d'incarico in nome e per conto proprio e dei mandanti; k) che il curriculum/a professionale/i allegato/i è/sono autentico/i e veritiero/i e di essere consapevole delle responsabilità penali che derivano dal rilascio di dichiarazioni mendaci. Data Firma del legale rappresentante

4 Allegato C ( CAPACITA ORGANIZZATIVA ) Spett.le Comune di Parma l.go Torello dè Strada n 11/A Parma OGGETTO: Richiesta di partecipazione alla selezione per affidamento di servizi attinenti l architettura, l ingegneria e altri servizi tecnici di importo compreso tra ed Il sottoscritto nato a ( ) il residente nel Comune di ( ) Via/Piazza, in qualità di libero professionista singolo; libero professionista associato nelle forme di cui alla Legge n. 1815/1939; legale rappresentante della società di professionisti ; legale rappresentante della società di ingegneria......; prestatore di servizio di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell allegato II A stabilito in altro Stato membro; associazione temporanea non ancora costituita, come risultante dall atto di impegno a costituire l associazione con evidenziato il capogruppo designato, presso il cui studio eleggono domicilio, legale rappresentante di società di professionisti/società di ingegneria consorziate stabilmente, consorzio formato da: ; con sede nel Comune di ( ) Via/Piazza Codice fiscale telefono fax DICHIARA:

5 consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46, 47, 76 del D. Lgs. n 445/2000 e s.m.i.: Il candidato dispone di personale e mezzi, così organizzati: Sede di - responsabile - tecnici laureati - tecnici diplomati - impiegati - collaboratori coordinati e continuativi - (specificare) Mezzi informatici: - hardware di uso gestionale per calcolo per stampa per struttura in rete di comunicazione interna ed esterna - software Eventuale descrizione delle procedure atte a garantire la qualità della prestazione

6 Altro Data Firma del legale rappresentante

7 Allegato B ( CURRICULUM ) Spett.le Comune di Parma l.go Torello dè Strada n 11/A Parma OGGETTO: Richiesta di partecipazione alla selezione per affidamento di servizi attinenti l architettura, l ingegneria e altri servizi tecnici di importo compreso tra ed Il sottoscritto nato a ( ) il residente nel Comune di ( ) Via/Piazza, in qualità di libero professionista singolo; libero professionista associato nelle forme di cui alla Legge n. 1815/1939; legale rappresentante della società di professionisti ; legale rappresentante della società di ingegneria......; prestatore di servizio di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell allegato II A stabilito in altro Stato membro; associazione temporanea non ancora costituita, come risultante dall atto di impegno a costituire l associazione con evidenziato il capogruppo designato, presso il cui studio eleggono domicilio, legale rappresentante di società di professionisti/società di ingegneria consorziate stabilmente, consorzio formato da: ; con sede nel Comune di ( ) Via/Piazza Codice fiscale telefono fax DICHIARA: di aver svolto nell ultimo decennio i seguenti servizi di ingegneria appartenenti alle categorie per le quali si richiede l iscrizione all elenco.

8 Data Firma del legale rappresentante

9 ELENCO SERVIZI SVOLTI NEGLI ULTIMI DIECI ANNI a commi oggetto proget C D. C collaudo importo grado n ttente tazion S L. S lavori attuazione n e (*) P E o (*) indicare, nel caso della progettazione, il livello (fattibilità, preliminare, definitivo, esecutivo);