DICHIARA -che i propri dati identificativi sono i seguenti: ( 1 )

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1 ALLEGATO A Al COMUNE DI TERRACINA Piazza Municipio, Terracina (LT) MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Da compilare e sottoscrivere con allegato un documento di riconoscimento valido del firmatario/i ISTANZA DI PARTECIPAZIONE In riferimento alla determinazione del di approvazione del bando inerente la formazione e aggiornamento di un Elenco di Professionisti qualificati per il conferimento di incarichi professionali nei limiti consentiti dalla vigente normativa, (importo inferiore a ,00= Euro), finalizzati alla realizzazione il sotto generalizzato Professionista. CHIEDE di essere inserito nel suddetto Elenco di Professionisti ed a tale scopo, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più corrispondenti a verità, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 così come modificato dall'art. 15 della Legge n. 289/2002, DICHIARA -che i propri dati identificativi sono i seguenti: ( 1 ) Comune di residenza Via N. data iscrizione Studio Professionale (denominazione) Con sede in (citta e CAP) C/O (eventuale) Indirizzo (Via e n.civ.) Tel. Cell. 1

2 --che l iscrizione in Elenco è richiesta in qualità di ( 2 ): (barrare la casella che interessa. E fatto divieto di partecipare con più di una qualifica) ß A -SINGOLO PROFESSIONISTA ß B ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE ß C RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO ß D -SOCIETA' PROFESSIONALE ß E RAGIONE SOCIALE PER ESTESO (O DENOMINAZIONE DEL RAGGRUPPAMENTO) Ruolo titolo nominativo -che i dati identificativi degli altri componenti sono i seguenti: ( 3 ) N. da compilare per altri soggetti diversi dal richiedente nel caso si tratti di raggruppamento, associazione o società di professionisti. Possono essere aggiunte pagine nel numero occorrente. 2

3 N. N. N. 3

4 N. CHIEDE di partecipare alla selezione per l affidamento della progettazione, nei seguenti settori dell attività professionale e specificamente: CONTRASSEGNA Quelli per cui offre le proprie capacità professionali: SETTORI DI ATTIVITA a) Progettazione architettonica: edilizia in genere b) Progettazione stradale ed infrastrutture viarie(ponti, muri di contenimento etc.) e studi inerenti la mobilità urbana. c) Progettazione impiantistica d) Progettazione inerente la prevenzione incendi, certificazioni varie finalizzate all agibilità degli edifici ed impianti sportivi e) Restauro architettonico ed artistico di immobili di rilievo storico-culturale f) Progettazione idraulica e studi idrogeologici g) Studi di impatto ambientale, procedure, studi ed indagini h) Studi ed indagini geologiche i) Studi ed indagini geotecniche j) Redazione grafica degli elaborati di progetto k) Rilievi topografici, misurazioni, picchettamenti, frazionamenti, accatastamenti, espletamento pratiche catastali l) Sicurezza nei cantieri in fase di progettazione ed esecuzione ai sensi del D.Lvo 494/96 e s.m.i. m) Calcoli strutturali n) Collaudo statico e tecnico-amministrativo o) Direzione dei lavori p) Supporto tecnico amministrativo per richieste di finanziamento e per le attività di RUP per le opere pubbliche r) verifica e validazione di progetti DICHIARA 1 che il curriculum/curricula professionale/i allegato/i è/sono autentico/i e veritiero/i; 2 di non trovarsi in una delle clausole di esclusione di cui agli articoli 252, 253,254, e 257 del DPR 207/2011; 3 che, nel caso di raggruppamenti tra professionisti/società, qualora le prestazioni professionali delle singole specializzazioni (strutture, impianti, sicurezza, ecc ) vengano svolte da altri professionisti del raggruppamento direttamente responsabili, egli stesso svolgerà la funzione di integrazione e coordinamento delle varie attività specialistiche di progettazione e similari; 4 che non sussistono motivi ostativi all esercizio della libera professione e all accettazione dell incarico; 4

5 5 di impegnarsi, qualora aggiudicatario dell incarico, ad eseguire la/e prestazione/i professionale/i nei tempi e termini fissati dal Responsabile Unico del Procedimento; 6 di accettare le regole e le modalità tutte contenute nell avviso di acquisizione prestazione professionale; 7 d impegnarsi a fornire sia la polizza di cui all art. 111 del D.Lgs. n 163/2006 sia la dichiarazione, 8 d impegnarsi a rispettare e far rispettare (dai soggetti controllati, controllanti e collegati, dai propri dipendenti, dagli eventuali collaboratori nello svolgimento dell incarico e loro dipendenti nonché dagli eventuali affidatari dell attività di supporto e loro dipendenti) i divieti di cui all art. 90, comma 8 del D. Lgs. n. 163/ che non si trovi in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o di ogni altra analoga situazione. 10 che non sia stata emessa nei propri confronti sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di condanna con il beneficio della non menzione ovvero di irrogazione di pene patteggiate ovvero di applicazione della misura della sorveglianza speciale, ovvero sentenze, ancorché non definite, relative a reati che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari. 11 che nell esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato dall Amministrazione aggiudicatrice. 12 che sia in regola con gli obblighi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori. 13 che sia in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse. 14 di accettare la parcella calcolata da questa Amministrazione per l onorario relativo all incarico affidato. 15 l indicazione del nominativo della persona fisica personalmente responsabile con l indicazione della qualifica professionale. 17 l inesistenza di cause ostative di cui alla Legge n del , della Legge n. 575 del recante disposizioni in materia antimafia e della Legge n. 152 del a carico del progettista singolo e, in caso di associazioni di professionisti, di ciascun componente dell associazione. In tutti i casi ( associazioni), anche a carico delle persone conviventi con i soggetti di cui sopra. 18 di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001, oppure, di essersi avvalso di piani individuali di emersione, ma che il periodo di emersione si è concluso. 19 di essere in regola con gli obblighi alla tutela della prevenzione e della sicurezza sui luoghi di lavoro. 20 di accettare senza riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nel disciplinare di gara e nello schema di disciplinare d incarico. 21 di essere in possesso dell informativa ai sensi dell art. 10 del D.Lgs. n. 196 del (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) e di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati, ai sensi degli artt. 11 e 20 del D.Lgs. n. 196/2003, per le esclusive finalità ed adempimenti connessi all espletamento del presente affidamento. 22 (da parte dei professionisti nominativamente indicati con le rispettive qualificazioni professionali che saranno incaricati dell esecuzione delle prestazioni): di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 90, comma 7, del D. Lgs. n. 163/2006. CONSAPEVOLE che le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali (art. 76 D.P.R. 445/2000), lì (timbro e firma) N.B. - LA DOMANDA DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA: In caso di studio professionale associato (associazione professionale), da tutti i professionisti associati; In caso di società di professionisti e di società di ingegneria dal legale rappresentante della società; In caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito da tutti i professionisti che costituiranno il raggruppamento; In caso di raggruppamento costituito dal soggetto mandatario capogruppo, come risulta da mandato collettivo con rappresentanza. 5