ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Transcript

1 MOD.1 ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA La dichiarazione sostitutiva di cui al presente modello Allegato 1 deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo. Nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c), la dichiarazione sostitutiva di cui al presente modello dovrà essere compilata e sottoscritta dal consorzio e dal consorziato eventualmente indicato. Nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi consorziate o da consorziarsi, ciascun soggetto concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento temporaneo di imprese o il consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lett. d) ed e) dovrà compilare e sottoscrivere la presente dichiarazione. In caso di aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete di cui all art. 34, comma 1, lett. e-bis) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., la dichiarazione dovrà essere compilata e sottoscritta da tutte le imprese partecipanti alla procedura, salvo che le stesse abbiano costituito un organo comune con poteri di rappresentanza ai sensi dell art. 3, comma 4-ter, del D.L. n. 5/2009, come convertito con modifiche dalla legge n. 33/2009, abbiano acquistato soggettività giuridica ai sensi del successivo comma 4-quater. STAZIONE APPALTANTE: COMUNE DI POMEZIA (RM) Piazza Indipendenza, POMEZIA OGGETTO: AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA PER GLI ALUNNI DELLE SCUOLE DELL INFANZIA E PRIMARIE DEL COMUNE DI POMEZIA. ANNI SCOLASTICI: , , Il sottoscritto nato a, il, residente nel Comune di, Provincia, Stato, Via/Piazza, in qualità di rappresentante legale procuratore giusta 1 della Ditta, con sede nel Comune di, Provincia, Stato, Via/Piazza, con codice fiscale numero e con partita I.V.A. numero, telefono., fax ; CHIEDE di partecipare alla procedura aperta in oggetto come: (in caso di concorrente singolo) imprenditore individuale, anche artigiano / società commerciale / società cooperativa [lettera a) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006]; consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, / consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1 Indicare gli estremi della procura che deve necessariamente essere allegata in originale o copia conforme; Pag. 1 di 11

2 1985, n. 443 [lettera b) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006] consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell articolo ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all articolo 36, [lettera c) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006] (in caso di raggruppamenti temporanei di concorrenti o consorzi ordinari di concorrenti o GEIE) capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE di cui alle lettere d), e),f) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio ordinario di concorrenti o di un GEIE di cui alle lettere d), e), f) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. operatore economico ai sensi dell art. 3, comma 22, del D. Lgs. 163/2006 s.m.i. di cui alla lettera f-bis) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; (in caso di aggregazione tra le imprese aderenti al contratto di rete di cui all art. 34, comma 1, lett. e-bis) impresa aderente al contratto di rete; rappresentante dell aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete o dei singoli imprenditori, di cui dell art. 4 ter lett. e) del D.L. n. 5/2009 come convertito con modifiche dalla legge n. 33/2009. aggregazione tra imprese aderenti a contratto di rete dotata di personalità giuridica ai sensi dell art. 4 quater del D.L. n. 5/2009 come convertito con modifiche dalla legge n. 33/2009 e di essere ammesso alla procedura aperta di cui all oggetto e, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. e i., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste, DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. e i.: 1.1) di essere iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di, per attività inerenti il tipo del servizio in appalto ed attesta i seguenti dati: - numero d iscrizione:... - data d iscrizione:... - durata della Ditta / data termine:... - forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni Pag. 2 di 11

3 società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative consorzio stabile operatore economico ai sensi dell art. 3 comma 22 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; altro ; - organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi, esatte generalità, nonché poteri loro conferiti ). Indicare anche, se presenti, i soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del presente bando e la data della cessazione. In caso di società con meno di quattro soci indicare altresì nominativo e generalità del socio unico o di maggioranza. 1.2) per le società cooperative di produzione e lavoro: di essere iscritta all Albo delle Società cooperative istituito presso il Ministero delle Attività Produttive, ai sensi del D.M. 23 giugno 2004; 1.3) per le cooperative sociali di tipo B e loro consorzi: di essere iscritta ai sensi dell art.9 della legge n.381/1991 all albo regionale delle cooperative sociali; 2) di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, del D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i. ed in particolare: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di concordato preventivo e di non avere in corso nei propri riguardi un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; oppure di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186-bis del regio decreto n. 267/1942; b) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575; c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale 2. A tal fine dichiara di: non aver riportato condanne penali; oppure di aver riportato le seguenti condanne (indicare le eventuali condanne comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione): d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; e) di non aver commesso violazioni gravi debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e 2 è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18. Pag. 3 di 11

4 a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso errore grave nell esercizio della loro attività professionale; g) l inesistenza, a carico dell impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; h) che nei propri confronti, ai sensi del comma 1 ter dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., non risulta alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10 del D.Lgs. 163/2006 medesimo, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999 n. 68; m) di non aver subito sanzioni interdittive di cui all art. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni, con la legge 4 agosto 2006 n. 248; m ter) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203; oppure che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; 3 m quater) di non trovarsi, rispetto ad alcun soggetto, in una situazione di controllo di cui all art c.c. e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano rispetto al concorrente in una delle situazioni di controllo di cui all art c.c. e di aver formulato l offerta autonomamente; 3) di non avvalersi dei piani di emersione in applicazione della legge n 383/2001 e s.m.i.; 4) di aver tenuto conto, nella predisposizione della propria offerta, degli obblighi derivanti dal C.C.N.L. di categoria e delle relative disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore presso la provincia di Roma, ai sensi della Legge n. 327/2000 e successive modifiche ed integrazioni (nel caso non fossero stati pubblicati i bollettini, devono essere prese a riferimento le Tabelle FIPE o equiparabili); 3 La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal Procuratore della Repubblica procedente all'autorità di cui all'art. 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'osservatorio. Pag. 4 di 11

5 5) di aver preso piena conoscenza del Bando, del Disciplinare di gara e degli altri documenti ad esso allegati, richiamati e citati, nonché delle norme che regolano la procedura di aggiudicazione e l esecuzione del relativo contratto e di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte; 6) che nell esecuzione del servizio non saranno utilizzati alimenti OGM per la preparazione dei pasti; 7) di essere proprietario/locatario/comodatario e/o avere la disponibilità per la durata dell intero appalto di un centro di cottura principale, con annessa piattaforma alimentare certificata, in grado di soddisfare le richieste del capitolato speciale di appalto: Il centro di cottura è ubicato nel Comune di Prov. sito in Via/Piazza n ed è in possesso delle prescritte autorizzazioni (Allegati in copia: titolo di proprietà o contratto di fitto/comodato del centro di cottura, autorizzazione sanitaria, CPI o parere favorevole VV.FF., Concessione edilizia o Permesso di costruire, certificazione di qualità del sito, certificazione dell annessa piattaforma alimentare, come da capitolato). Il centro di cottura dista Km in linea d aria dalla sede comunale di Piazza Indipendenza, come da mappa in scala 1: allegata; 8) che l Impresa ha nella propria disponibilità, per l intera durata dell appalto, un ulteriore centro di produzione dei pasti per la fornitura in caso di emergenza in grado di soddisfare le richieste del capitolato speciale di appalto, che permetta di raggiungere il Comune di Pomezia entro il tempo massimo di 45 minuti Il centro di cottura è ubicato nel Comune di Prov. sito in Via/Piazza n ed è in possesso della prescritta autorizzazione sanitaria, oltre all allegato atto di impegno del proprietario nei confronti del concorrente del centro di cottura di emergenza; Il centro di cottura dista Km in linea d aria dalla sede comunale di Piazza Indipendenza, come da mappa in scala 1: allegata; 9) di impegnarsi in caso di aggiudicazione a dare corso immediato al servizio, se richiesto, conformemente alle condizioni tutte del Capitolato Speciale d Appalto anche in pendenza di stipula del contratto di appalto senza pretendere alcun compenso aggiuntivo al costo dei pasti effettivamente forniti al prezzo aggiudicato; 10) di aver preso conoscenza del Capitolato Speciale d Appalto e che i servizi offerti rispettano tutti i requisiti minimi in esso indicati; 11) di aver preso esatta cognizione della natura del contratto e delle condizioni contrattuali nonché di ogni altra circostanza che possa aver influito o che possa influire sulla determinazione dei prezzi e sull esecuzione del servizio, anche a fronte di eventuali maggiorazioni di costi che dovessero intervenire per lievitazione dei prezzi durante l esecuzione, e la rinuncia a qualsiasi azione o eccezione in merito, avendo tenuto conto di tutto ciò nella determinazione dei prezzi offerti che si ritengono remunerativi e dei modi e dei tempi di esecuzione del servizio prospettato; 12) di avere tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il servizio e degli obblighi di cui all art. 17 e 18 del D.lgs. 81/2008 e s.m.i.; 13) di accettare il DUVRI, nonché la stima dei conseguenti oneri, che rimarranno comunque fissi ed invariabili, fatta salva la possibilità di esercitare la facoltà prevista dall art. 100, comma 5, del D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 e s.m.i.; Pag. 5 di 11

6 14) di assumere l obbligo in caso di aggiudicazione, di procedere all assunzione, con il sistema del passaggio di gestione, del personale impiegato nell attuale appalto in scadenza, nel rispetto di quanto disposto dal contratto collettivo nazionale di riferimento; 15) di assumere l obbligo, nei confronti del personale assunto, della conservazione dello stesso inquadramento; 16) di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge 136 del 13/8/2010 e s.m.i.; 17) di accettazione degli obblighi in materia di contrasto delle infiltrazioni criminali negli appalti previsti nell ambito di protocolli di legalità/patti di integrità. 18) di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti. In particolare, di applicare pienamente e integralmente ai propri addetti i contenuti economico normativi della contrattazione nazionale del settore e dei contratti integrativi vigenti, con particolare riferimento al rispetto dei salari minimi contrattuali derivanti dalla stessa e di essere in regola con la normativa in tema di sicurezza per la tutela della vita e della salute dei lavoratori ai sensi del D. Lgs. 81/2008 ed in particolare di aver effettuato il censimento dei rischi, il relativo esame e la definizione delle conseguenti misure di sicurezza, inoltre che la propria organizzazione è adeguata per le prestazioni previste. Dichiara di applicare ai propri addetti il seguente CCNL ; 19) che il fatturato globale d impresa negli ultimi tre esercizi è il seguente: a. anno 2011 b. anno 2012 c. anno 2013 Per un importo totale di 20) che l importo relativo ai servizi di ristorazione collettiva non commerciale negli ultimi tre esercizi è il seguente: a. anno 2011 b. anno 2012 c. anno 2013 Per un importo totale di 21) che l elenco dei principali servizi di ristorazione collettiva non commerciale prestati negli ultimi tre esercizi è il seguente, come da allegate attestazioni rilasciate dalle Amministrazioni interessate: n. data destinatario pubblico/privato importo 22) che i tecnici, facenti direttamente capo o meno al concorrente, e in particolare quelli incaricati dei controlli di qualità, sono i seguenti: _ 23) che le attrezzature tecniche, le misure adottate dal fornitore o dal prestatore del servizio per garantire la qualità, nonché gli strumenti di studio o di ricerca, a disposizione del concorrente sono: _ 24) che i titoli di studio e quelli professionali dei prestatori di servizi o dei dirigenti dell impresa, e Pag. 6 di 11

7 in particolare dei soggetti concretamente responsabili della prestazione di servizi sono i seguenti: 25) che il numero medio annuo di dipendenti e il numero di dirigenti impiegati negli ultimi tre anni ( ) è il seguente: Dipendenti: Dirigenti: 26) che l impresa concorrente, ai sensi della Parte I, Punto 2.3, del Disciplinare di gara è in possesso dei seguenti certificati (allegare le certificazioni in originale o copia autentica): certificazione del sistema di gestione per la qualità della serie europea UNI EN ISO 9001, in corso di validità, come risulta da: certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (4) certificazione del sistema di gestione ambientale della serie europea UNI EN ISO 14001, in corso di validità, come risulta da: certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (4) certificazione del sistema di autocontrollo (HACCP) della serie UNI 10854, in corso di validità, come risulta da: certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (5) certificazione del sistema di gestione per la sicurezza alimentare HACCP della serie UNI EN ISO 22000:2005, in corso di validità, come risulta da: certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (5) certificazione del sistema di Rintracciabilità nelle filiere agroalimentari della serie UNI EN ISO 22005:2008, in corso di validità, come risulta da: certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (5) certificazione Etica del Sistema di responsabilità sociale in conformità alla norma SA 8000 (Social Accountability), in corso di validità, come risulta da: certificato n. in data con validità fino al settore EA: rilasciato da: (5) 4 5 Società accreditata che ha rilasciato la certificazione di qualità. Società accreditata che ha rilasciato la certificazione di qualità. Pag. 7 di 11

8 27) di aver gestito, nel triennio per almeno due anni, un servizio di refezione scolastica in favore di una Pubblica Amministrazione, con l erogazione di un numero di pasti medi giornalieri/anno non inferiore a 2600 (duemilasettecento), come da allegata attestazione rilasciata dalla Amministrazione interessata; 28) che ai sensi e nel rispetto degli articoli 42 e 118 del D.Lgs. 163/06 intende subappaltare i seguenti servizi accessori (il valore complessivo dei servizi subappaltati non può superare il 30% del valore totale dell appalto): Servizio Percentuale % servizio di pulizia e sanificazione dei locali e dei centri di cottura realizzazione e gestione delle cucine ed eventuale adeguamento dei locali refettorio destinati allo sporzionamento fornitura delle attrezzature manutenzione straordinaria introduzione e gestione del sistema informatizzato del rilevamento presenze, pagamenti e buono pasto elettronico Totale 29) di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo di imprese, consorzio o soggetto di cui all art. 34, comma 1, lettere d), e), e-bis), f) e fbis) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., di non partecipare simultaneamente in forma individuale ed in raggruppamento temporaneo di imprese, consorzio o GEIE, o aderente a contratto di rete, in forma individuale e quale impresa esecutrice di un consorzio di cui alle lettere b) e c) dell art. 34, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 30) SOLO NEL CASO DI CONSORZI DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETTERA B) E C) DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I., CONSORZI EX LEGE N.381/91, AGGREGAZIONI TRA IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE DI CUI ALL ART. 3, COMMA 4 TER, DEL D.L. 5/2009, COME CONVERTITO CON MODIFICHE DALLA LEGGE N. 33/2009 CON PERSONALITA GIURIDICA AI SENSI DEL SUCCESSIVO COMMA 4 QUATER: che il Consorzio/Aggregazione eseguirà le prestazioni con la propria struttura che il Consorzio/Aggregazione concorre per il/i seguente/i consorziato/i 6 (Indicare i soggetti e quali servizi saranno svolti da ciascun componente e/o in che percentuale intenderà svolgerli): Consorziato/Impre sa aggregata Sede Codice Fiscale Servizio e/o percentuale che svolgerà in caso di aggiudicazione 6 per questi consorziati è fatto divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma e dovranno dichiarare il possesso dei requisiti di cui ai Punti 2.1, 2.2 e, se del caso, 2.3 del disciplinare di gara; Pag. 8 di 11

9 31) SOLO NEL CASO DI SOGGETTI DI CUI ALLE LETTERE D), E), F) DELL ART. 34 COMMA 1 DEL D. LGS. 163/2006, AI SENSI DELL ART. 37 DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I.: ciascun componente il raggruppamento dovrà dichiarare il possesso dei requisiti di ordine generale di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., nonché i requisiti di cui alla Parte Prima, Punti 2.2 e 2.3 del Disciplinare di gara. Nel caso di R.T.I. o consorzi non ancora costituiti - che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese / soggetti 7 le quali si impegnano, ai sensi dell art. 37, comma 8, del D. Lgs. 163/2006, in caso di aggiudicazione, a costituirsi in raggruppamento/consorzio entro la data di stipula del contratto, nel caso di inizio del servizio anticipato entro la data di inizio del servizio, conferendo, nel caso di R.T.I., mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; - che il tipo di raggruppamento/consorzio che si intende costituire è il seguente 8 : - che vengono assicurati i requisiti minimi relativi alla capacità economico-finanziaria e tecnicoprofessionale di cui alla Parte Prima, Punti 2.2 e 2.3 del Disciplinare di gara 9 : - che, in caso di aggiudicazione, i servizi oggetto del presente appalto saranno suddivisi fra le imprese del raggruppamento/consorzio nel seguente modo: 32) NEL CASO DI R.T.I. O CONSORZI GIÀ COSTITUITI. - che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese / soggetti (indicare denominazione e sede legale) come da _ 10 - che vengono assicurati i requisiti minimi relativi alla capacità economico-finanziaria e tecnico- 7 Indicare denominazione e sede legale delle imprese/soggetti che comporranno il raggruppamento o consorzio; 8 Indicare l'impresa mandataria e le mandanti, nonché le rispettive quote di partecipazione al raggruppamento/consorzio 9 Specificare la misura in cui ciascun partecipante al raggruppamento possiede i requisiti di cui ai Punti 2.2 e 2.3 del Disciplinare di gara; 10 Indicare gli estremi del mandato collettivo speciale con rappresentanza o dell'atto costitutivo del consorzio Pag. 9 di 11

10 professionale di cui alla Parte Prima, Punti 2.2 e 2.3 del Disciplinare di gara 11 : _ - che, in caso di aggiudicazione, i servizi oggetto del presente appalto saranno suddivisi fra le imprese del raggruppamento/consorzio nel seguente modo: _ 33) SOLO NEL CASO DI AGGREGAZIONI FRA IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETT. E-BIS) DEL D.LGS. 163/2006 E S.M.I.: - che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese / soggetti 12 _ le quali si impegnano, ai sensi dell art. 37, comma 8, del D. Lgs. 163/2006, in caso di aggiudicazione, entro la data di stipula del contratto nel caso di inizio del servizio anticipato entro la data di inizio del servizio, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; oppure, nel caso di cui all art. 3, comma 4 ter, lett. e), del D.L. 5/2009, come convertito con modifiche dalla legge n. 33/2009 come da contratto 13 ; - che vengono assicurati i requisiti minimi relativi alla capacità economico-finanziaria e tecnicoprofessionale di cui alla Parte Prima, Punti 2.2 e 2.3 del Disciplinare di gara 14 : - che, in caso di aggiudicazione, i servizi oggetto del presente appalto saranno suddivisi fra le imprese del raggruppamento/consorzio nel seguente modo: _ 34) che ai sensi dell art. 79, comma 5 quinquies, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., si elegge domicilio per le comunicazioni al seguente indirizzo: e si indica quale numero di fax per l invio delle comunicazioni il seguente. Ai sensi dell art. 79, comma 5 bis, del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., si autorizza l utilizzo del fax per tutte le comunicazioni in sede di gara 11 Specificare la misura in cui ciascun partecipante all'aggregazione possiede i requisiti di cui ai Punti 2.2 e 2.3 del Disciplinare di gara; 12 Indicare denominazione e sede legale delle imprese/soggetti che aderiscono al contratto di rete; 13 indicare gli estremi del contratto di rete con il quale è stata attribuita all'organo comune la rappresentanza della rete o delle singole imprese che la compongono; 14 Specificare la misura in cui ciascun partecipante all'aggregazione possiede i requisiti di cui ai Punti 2.2 e 2.3 del Disciplinare di gara; Pag. 10 di 11

11 non si autorizza l utilizzo del fax per le comunicazioni in sede di gara; 35) di acconsentire, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, al trattamento dei dati personali per ogni esigenza connessa con l espletamento della gara. Data FIRMA A pena di esclusione, va allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i. Pag. 11 di 11