CORSO BLS-D ESECUTORE

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1 CORSO BLS-D ESECUTORE SECONDO LINEE GUIDA REGIONE LOMBARDIA Anno 2006 A CURA DEL S.S.U.Em. 118 BERGAMO 2 EDIZIONE ottobre 2006

2 Prefazione INDICE Introduzione Cap. 1 Cos è il BLSD e qual è il suo obiettivo Danno anossico cerebrale Catena della sopravvivenza Cap. 2 Tecniche e sequenze del BLS Cap. 3 DAE e Defibrillazione precoce Legislazione DAE Fondamenti della DP Efficacia della DP Situazioni particolari Cap. 4 Procedure operative e algoritmo di trattamento con DAE Manutenzione del defibrillatore semiautomatico Cap. 5 Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo Cap. 6 Aspetti Medico-Legali Glossario Bibliografia - Linee Guida RCP Emergenze cardiovascolari. Il consenso scientifico internazionale. American Heart Association. Edizione BLS-D, Rianimazione cardiopolmonare con uso di defibrillatore semiautomatico esterno. IRC - ERC ( Italian-European Resuscitation Council). Edizione Novembre Manuale per operatori sanitari. - IRC manuale dell istruttore. Maggio D.G.R. 24 settembre 2002 Approvazione linee guida regionali sulla defibrillazione semiautomatica. -Legge n 120 del 03 aprile Corso Regionale DP Regione Lombardia. Anno 2006 S.S.U.Em. 118 BERGAMO 2

3 PREFAZIONE Alla fine del 2002 la Regione Lombardia, con il DGR n 10306, fornisce indicazioni operative, organizzative e didattiche per l attivazione provinciale di progetti di defibrillazione precoce. Questa importante delibera trova il 118 di Bergamo sensibile e recettivo al problema della morte improvvisa e del rinforzo della catena della sopravvivenza.infatti, in collaborazione con l Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri e l Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, nel 2002 viene fondata la Onlus Bergamo Vita con lo scopo di creare una rete capillare di defibrillatori semiautomatici sul territorio provinciale e di formare operatori e soccorritori in grado di utilizzarli. Questo manuale è quindi rivolto a coloro che intendono impegnarsi attivamente nella realizzazione del progetto Bergamo Vita, sia come soccorritori sui mezzi di soccorso provinciali sia come cittadini in grado di riconoscere una situazione a rischio ed effettuare precocemente le manovre salvavita. Il manuale contiene le principali conoscenze sulla materia e le nuove linee guida ERC aggiornate al 2005, create e mantenute adeguate da associazioni scientifiche internazionali che operano costantemente nell ambito della rianimazione cardiopolmonare e della defibrillazione. Verranno inoltre illustrati il protocollo locale per l uso del defibrillatore ed alcuni riferimenti medico-legali sull attività del soccorritore. L autorizzazione all uso del defibrillatore, che si ottiene superando il corso presso i centri autorizzati, è valido in tutta la regione Lombardia. Oltre alla conoscenza degli aspetti teorici, presenti nel manuale, si richiede al soccorritore la corretta esecuzione pratica di manovre di defibrillazione e rianimazione cardiopolmonare e la capacità di interagire con il servizio 118, unico responsabile della corretta attivazione di tutta la catena della sopravvivenza. Un capitolo, non meno importante degli altri, tratterà l ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo, evento che mette in immediato pericolo di vita la vittima, e che quindi richiede un intervento tempestivo e mirato. INTRODUZIONE La morte cardiaca improvvisa è un evento frequente e di grande rilevanza sociale, tanto da essere ritenuta, da autorevoli società scientifiche, la più importante emergenza medica. La sua incidenza è stimata infatti attorno allo 0,7 per 1000 abitanti l anno: in Italia circa vittime ogni anno (circa 1000 all anno in provincia di Bergamo). Nel 10% dei casi la morte cardiaca improvvisa costituisce la prima manifestazione della malattia coronarica, quindi colpisce spesso soggetti considerati sani ed in pieno benessere. La morte cardiaca improvvisa è la cessazione brusca ed inattesa dell attività circolatoria che comporta l arresto del flusso di sangue e dell apporto di ossigeno al cervello, con conseguente improvvisa perdita della coscienza e la cessazione dell attività respiratoria. L insorgenza di questo evento può essere o meno preceduta dai così detti segni di allarme, quali dolore o senso di oppressione al centro del torace o localizzato alle spalle, al collo, alla mandibola o alla parte superiore dell addome in corrispondenza dello stomaco, sudorazione, nausea, sensazione di mancanza di respiro o di debolezza. I sintomi possono comparire sotto sforzo o a riposo e con vari gradi di intensità. L arresto cardiocircolatorio (ACC) è causato nell 80-90% dei casi da un aritmia cardiaca che spesso può essere risolta con la defibrillazione. È ormai provato che intervenire precocemente con la RCP e l utilizzo del defibrillatore semiautomatico permette un incremento considerevole dei tassi di sopravvivenza negli arresti cardiocircolatori, grazie alla facilità e alla sicurezza del suo uso. La terapia elettrica diventa quindi una reale priorità terapeutica, da cui deriva l esigenza di considerare la defibrillazione come parte integrante nel sostegno di base delle funzioni vitali (BLSD: Basic Life Support and Defibrillation). S.S.U.Em. 118 BERGAMO 3

4 CAPITOLO 1 COS E IL BLSD E QUAL E IL SUO OBIETTIVO Le manovre di BLS (Basic Life Support) garantiscono il pronto riconoscimento del grado di compromissione delle funzioni vitali (fase di valutazione) e il supporto del respiro e del circolo (fase dell azione), fino al momento in cui possono essere impiegati mezzi efficaci a correggere la causa che ha determinato l arresto cardiaco. Il BLS va considerato perciò come procedura di mantenimento, temporanea: in alcuni casi può di per sé correggere la causa e permettere un recupero completo, ad esempio quando la causa che ha determinato l ACC sia un problema respiratorio. L ACC nell adulto è ampiamente dimostrato essere causato soprattutto da un disturbo del ritmo che ha come unica terapia efficace la defibrillazione (vedi capitolo DP). La DP, quindi, è stata inclusa fra le tecniche di BLS, in quanto determinante per migliorare la sopravvivenza delle vittime in ACC. L obiettivo principale del BLSD consiste nella prevenzione dei danni anossici cerebrali attraverso procedure standardizzate di rianimazione cardiopolmonare (RCP) atte a mantenere pervie le vie aeree, sostenere la respirazione ed il circolo ogni qualvolta si verifichi che un soggetto: abbia perso coscienza non respiri e non abbia segni di circolo ed infine risolvere le causa di ACC se si presenta un ritmo cardiaco defibrillabile, applicando uno shock elettrico. DANNO ANOSSICO CEREBRALE Nelle situazioni di ACC, indipendentemente dalla causa che lo ha determinato, viene meno la capacità contrattile del cuore, con conseguente impossibilità di trasporto dell ossigeno ai tessuti, ed immediato arresto delle funzioni respiratorie. La mancanza di ossigeno (anossia) provoca un progressivo deterioramento delle cellule di tutti gli organi, più rapido nelle cellule cerebrali. Esse vengono danneggiate nei primissimi minuti in modo reversibile, ma le lesioni cerebrali diventano irreversibili dopo circa 10 minuti di arresto cardiaco. Con il sostegno di base delle funzioni vitali, cioè con il BLS, possiamo interrompere l evoluzione verso l insorgenza di lesioni irreversibili, purchè riusciamo ad intervenire molto precocemente: 4 5 minuti. Qualora il BLS venga iniziato con ritardo, sarà possibile in alcuni casi la ripresa dell attività circolatoria, ma le funzioni cerebrali della vittima potranno essere compromesse: il soggetto potrà presentare deficit motori o sensoriali, alterazioni della sfera affettiva o dello stato di coscienza fino al coma vegetativo. Con l arresto delle funzioni vitali si parla di morte clinica che progredisce verso la morte biologica dopo circa 10 minuti, se non si iniziano le manovre di BLSD. Va comunque precisato che non sempre l evoluzione è così rapida, infatti in un numero limitato di casi, il paziente può rimanere in arresto cardiaco per periodi più lunghi ed essere successivamente rianimato con successo. A questo obiettivo si aggiunge quello di un precoce riconoscimento e intervento sui ritmi defibrillabili in quanto la probabilità di successo della defibrillazione diminuisce del 7-10% ogni minuto dopo l insorgenza del ritmo defibrillabile, in assenza di RCP. Le manovre di BLS oltre ad evitare il rapido instaurarsi di danni anossici irreversibili, prolungano la persistenza dei ritmi defibrillabili nel tempo, permettendo di intervenire prima che il cuore diventi asistolico. In altre parole creano i presupposti per il ripristino di un ritmo cardiaco valido e un totale recupero del paziente. S.S.U.Em. 118 BERGAMO 4

5 In questi pazienti, l intervento immediato con la RCP e successivamente con l applicazione del DAE, in attesa dell arrivo del supporto medico avanzato, è il principale fattore determinante la sopravvivenza. 2% 2-8% 20% 30% Tempo trascorso dalla perdita di coscienza (minuti) 9 10 CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA La sopravvivenza senza esiti invalidanti dopo un arresto cardiaco dipende dalla corretta realizzazione di una serie di interventi integrati e consecutivi uno all altro. La metafora della catena della sopravvivenza sintetizza il migliore approccio, secondo le attuali conoscenze, al trattamento delle persone vittime di ACC e sottolinea l importanza della sequenzialità e precocità degli interventi. La mancata attuazione di una delle fasi del soccorso rende ridottissime le possibilità di sopravvivenza. I quattro anelli della catena sono: 1 ANELLO: riconoscimento della gravità del problema e attivazione precoce del sistema di emergenza sanitaria, telefonando al 118; 2 ANELLO: inizio precoce delle procedure di RCP, che può aggiungere minuti preziosi al tempo utile per la defibrillazione e prevenzione del danno anossico cerebrale; 3 ANELLO: defibrillazione precoce, altro anello critico per il trattamento dell ACC, grazie ai DAE oggi è possibile far erogare questa terapia da un maggior numero di operatori; 4 ANELLO: inizio precoce del trattamento intensivo medico avanzato (ACLS), perché dopo una defibrillazione efficace la persona ha comunque bisogno di cure specialistiche per la stabilizzazione e per il trasporto in ospedale. S.S.U.Em. 118 BERGAMO 5

6 CAPITOLO 2 SEQUENZA BLSD (L A-BC-D della rianimazione cardiopolmonare) Azioni preliminari - Condivisione con l equipe di soccorso delle informazioni ricevute dalla centrale operativa. - Assegnazione dei compiti, distribuzione dei presidi, organizzazione del soccorso. VALUTAZIONE SICUREZZA DELLA SCENA Prima di avvicinarsi alla vittima, assicurarsi che non sussistano immediati pericoli ambientali, come il traffico, elettricità, gas, ecc.. per i soccorritori (eliminare o far eliminare la causa di rischio). Prima di soccorrere la vittima, accertarsi che non vi siano pericoli imminenti per lei (per es. oggetti pericolanti, attenzione particolare in presenza di acqua o altri liquidi), unica condizione che autorizza l equipe di soccorso a rimuovere la persona da dove si trova per operare in sicurezza nell utilizzare il DAE. AUTOPROTEZIONE (divisa, guanti, ecc.) FASE -A- (airway) VALUTAZIONE dello stato di COSCIENZA Chiamare la vittima ad alta voce Scuoterla delicatamente AZIONE SE NON RISPONDE chiamare aiuto e richiedere il DAE posizionare la vittima supina su un piano rigido scoprire ed asciugare il torace assicurare la pervietà delle vie aeree PERVIETÀ delle VIE AEREE Ispezione del cavo orale iperestendere la testa e sollevare il mento rimuovere, se necessario, i liquidi e/o corpi estranei (la dentiera va rimossa solo se fuori sede) S.S.U.Em. 118 BERGAMO 6

7 Canula oro-faringea Per migliorare e mantenere la pervietà delle vie aeree durante la rianimazione, è consigliabile utilizzare la canula oro-faringea. In caso di utilizzo è indispensabile utilizzare una canula di lunghezza adeguata (distanza angolo della bocca lobo dell orecchio); se durante l inserimento il paziente ha delle reazioni o non la tollera, rimuoverla. FASE -BC - (breathing and circulation) VALUTAZIONE dell attività RESPIRATORIA e CIRCOLATORIA mantenere la testa all indietro avvicinare la guancia alla bocca del paziente Guarda il torace che si alza e si abbassa Ascolta se ci sono rumori respiratori Senti sulla guancia l eventuale passaggio di aria verificare per 10 secondi contemporaneamente osservare la presenza di segni di vita (Mo.To.Re. Movimenti, Tosse, Respiro) La rilevazione del polso carotideo è prevista solo per il personale sanitario, in quanto si è visto che l individuazione del corretto punto di repere per la valutazione del battito carotideo richiede una buona esperienza personale. Nel caso si decida di valutare questo polso, è necessario rilevarlo in contemporanea alla valutazione del respiro (G.A.S.) È importante non confondere l attività respiratoria con il cosiddetto respiro agonico o gasping, che consiste nella presenza di contrazioni dei muscoli respiratori non efficaci per la ventilazione (il torace non si espande e non è presente flusso di aria). AZIONE MO.TO.RE. PRESENTE Se il respiro è presente o ricompaiono movimenti o tosse VALUTARE la FREQUENZA e la QUALITÀ del respiro: se la frequenza respiratoria è inferiore a 6/minuto si assiste il respiro con il pallone autoespansibile, ventilando ad una frequenza di atti al minuto. se la frequenza respiratoria è invece superiore a 6/minuto posizionare la mascherina dell O 2 (con flussi di lt/min.) e rivalutare la coscienza; S.S.U.Em. 118 BERGAMO 7

8 Se il respiro è presente e la persona rimane non cosciente, è possibile utilizzare la posizione laterale di sicurezza che permette di: Mantenere l estensione del capo (pervietà delle vie aeree) Prevenire l inalazione di vomito nei polmoni, in quanto può defluire all esterno. QUESTA POSIZIONE NON E INDICATA IN CASO DI EVENTI TRAUMATICI AZIONE MO.TO.RE. ASSENTE confermare l arresto cardiaco alla centrale operativa 118 perché possa essere inviato il supporto medico avanzato (ALS) eseguire la Rianimazione CardioPolmonare (RCP): massaggio cardiaco esterno e ventilazione artificiale MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO (MCE) Il massaggio cardiaco esterno è una manovra che deve essere eseguita con attenzione, in maniera precisa ed efficace. È una manovra fisicamente impegnativa, e per questo motivo si consiglia ai soccorritori di alternarsi ogni 2 minuti; il cambio può essere effettuato durante i 10 secondi di valutazione del Mo.To.Re.. Se durante l esecuzione della RCP il paziente presenta in maniera evidente segni di ricomparsa di respiro, tosse o movimenti, fermare subito la RCP e valutare la qualità del respiro (GAS). Per effettuare correttamente le compressioni toraciche: Individuare il centro del torace Appoggiare sullo sterno la parte inferiore delle mani, una sopra l altra Mantenere le dita delle mani sollevate in modo da non comprimere le coste della vittima posizionarsi verticalmente sopra il torace della vittima mantenere le braccia tese comprimere il torace come mostrato per circa 1/3 del suo diametro antero-posteriore (circa 5 cm.) alternare 30 compressioni con 2 ventilazioni dopo 5 cicli (sono passati due minuti) ricontrollare la presenza di Mo.To.Re. (movimenti, tosse o respiro) per 10 secondi S.S.U.Em. 118 BERGAMO 8

9 Le compressioni toraciche eseguite in maniera non corretta possono provocare diversi problemi, soprattutto in pazienti anziani o con osteoporosi: - compressioni eseguite sulla parte bassa del torace possono provocare rigurgito e lacerazioni al fegato o alla milza; - compressioni eseguite lateralmente rispetto allo sterno, o con le dita che poggiano sulle coste, possono provocare fratture o dislocazioni costali; - compressioni eseguite sulla parte alta dello sterno possono causare la rottura dello stesso; - compressioni troppo leggere non sono efficaci!!! VENTILAZIONE ARTIFICIALE (con aggiunta di ossigeno 12lt/min. se disponibile) Mantenere aperte le vie aeree della vittima, posizionare la mano a C come nel disegno; erogare 2 ventilazioni efficaci (espansione e rilasciamento della gabbia toracica), della durata di un secondo l una. Se vi sono difficoltà verificare la posizione (della maschera e della testa che deve essere iperestesa) ed effettuare fino a 5 tentativi di ventilazione. Se non sono efficaci sospettare la presenza di corpi estranei che ostruiscono le vie aeree. Eseguire di conseguenza le compressioni toraciche, identiche al massaggio cardiaco esterno, per aumentare la pressione intratoracica e permettere l espulsione dell eventuale corpo estraneo (vedi capitolo 5). La somministrazione di ossigeno ad alte percentuali è sempre indicata nel trattamento dell arresto cardiaco. Se il corretto posizionamento dei presidi per la ventilazione risulta difficoltoso, è possibile eseguirla a due soccorritori: uno mantiene l aderenza della maschera al volto del paziente, mentre il secondo insuffla l aria nei polmoni. Ventilazioni troppo brusche o con volumi eccessivi, come pure il mancato mantenimento della pervietà delle vie aeree, possono provocare distensione gastrica e vomito. VENTILAZIONE BOCCA-BOCCA (se presidi non disponibili) S.S.U.Em. 118 BERGAMO 9

10 CAPITOLO 3 DEFIBRILLAZIONE PRECOCE Legislazione Con la legge n 120 del 3 Aprile 2001 anche l Italia ha consentito l uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario (laico) che abbia avuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare (Art. 1.1) nell ambito del sistema di emergenza 118 di riferimento (Art. 1.2). Questa legge, sostenuta da numerose esperienze positive nazionali e internazionali, permette una larga diffusione della defibrillazione in totale integrazione, sotto il controllo e la verifica del Servizio Sanitario d Urgenza ed Emergenza, responsabile unico della efficace attivazione di tutta la catena della sopravvivenza. Con il DGR del 24 settembre 2002 la Regione Lombardia ha emanato le Linee guida di riferimento per la Defibrillazione semi-automatica, lasciando parziale autonomia alle C.O. Provinciali nella elaborazione di protocolli locali. DAE (Defibrillatore semiautomatico Esterno) E un dispositivo computerizzato ad alta sensibilità e specificità, semplice da usare, che permette al soccorritore professionista e non, dopo un addestramento minimo, di praticare un trattamento salva-vita. E di piccole dimensioni, leggero ed antiurto, in grado di guidare l operatore con suggerimenti vocali e visivi molto semplici da seguire. Il DAE esonera l operatore dal fare diagnosi: incorpora infatti un sistema di analisi del ritmo cardiaco e uno di avviso vocale di scarica consigliata e all operatore spetta il compito (premendo il bottone di SCARICA) di erogare la scarica elettrica. Queste caratteristiche permettono una formazione breve e quindi una larga diffusione della defibrillazione. Funzioni interattive del DAE: possibilità di registrazione vocale registrazione del ritmo cardiaco possibilità di Code Summary (sommario degli eventi) possibilità di interfaccia con PC per la gestione dati e archiviazione degli interventi La memoria dell apparecchio è IMMODIFICABILE dall operatore. N.B. Tali funzioni consentono di tutelare giuridicamente sia l operatore che il paziente S.S.U.Em. 118 BERGAMO 10

11 Fondamenti per la Defibrillazione Precoce I ritmi più frequentemente responsabili dell ACC sono la fibrillazione ventricolare (FV) e la tachicardia ventricolare senza polso (TV). La FV è un alterazione del ritmo cardiaco caratterizzata da caos elettrico, che si traduce nell assenza di attività di pompa del cuore; il polso è quindi assente. Nella TV, che spesso evolve in FV, gli impulsi elettrici cardiaci, a partenza ventricolare, si succedono ritmicamente, ma con frequenza talmente elevata da non consentire contrazioni cardiache efficaci; anche in questo caso il polso può essere assente. In entrambi i casi (FV e TV) l unico trattamento risolutivo salva vita è costituito dalla defibrillazione, che consiste nel far attraversare il cuore, in brevissimo tempo (pochi millisecondi), da una adeguata scarica di corrente continua. Lo shock elettrico efficace annulla (DEPOLARIZZA) ogni attività elettrica del muscolo cardiaco, interrompendo quindi la FV o TV; a questo punto in genere riparte l impulso elettrico naturale ristabilendo l ordine elettrico ed un ritmo organizzato, con ripristino di una circolazione spontanea. Gli apparecchi che consentono questo intervento sono i defibrillatori; essi possono essere di tipo manuale (utilizzabile solo dal medico) e di tipo semiautomatici e automatici (DAE). RIASSUMENDO: i più frequenti ritmi iniziali nell arresto cardiaco improvviso sono la FV e la TV; l unico trattamento attualmente efficace della FV e TV senza polso è la DP; la probabilità di successo della DP diminuisce rapidamente col trascorrere del tempo (7-10% al minuto); la FV in assenza di RCP tende a degenerare in asistolia nel giro di pochi minuti, assenza totale di impulso elettrico cardiaco e quindi ancora minori possibilità di sopravvivenza. EFFICACIA DELLA DEFIBRILLAZIONE CON IL DAE I moderni DAE sono suddivisi in due ampie categorie, in base al tipo di corrente erogata: monofasici e bifasici. Quelli monofasici somministrano una scarica che ha una polarità sola, ossia un unico flusso direzionale. Quelli bifasici somministrano una sequenza di due scariche, una con polarizzazione opposta rispetto all altra. Attualmente i più utilizzati sono quelli bifasici in grado di modificare la durata delle onde in base all impedenza transtoracica riscontrata, così da ottimizzare la defibrillazione per ogni paziente. L efficacia dello shock elettrico dipende: 1. dalla forma d onda di scarica utilizzata dal defibrillatore (qui sopra brevemente descritta); 2. dalla soglia di defibrillazione,ovvero dalla disponibilità del miocardio a lasciarsi defibrillare perché influenzato dalle patologie esistenti, dalla temperatura corporea e dalla presenza di farmaci in circolo; 3. dalla quantità di energia erogata. La programmazione dei livelli di energia dei DAE è stata studiata per erogare la minor quantità di energia necessaria ad interrompere una FV e a non creare ulteriore danno alle cellule del miocardio. Nei DAE l energia è reimpostata e non può essere modificata dall operatore. 4. dall impedenza transtoracica: resistenza che si interpone al passaggio della corrente determinata da vari fattori quali la dimensione, aderenza e posizione degli elettrodi, risposta della muscolatura scheletrica, il numero e l intervallo di tempo tra le scariche erogate, tanti peli sotto gli elettrodi. S.S.U.Em. 118 BERGAMO 11

12 Posizione delle piastre: La busta delle piastre adesive, che sono già pronte all uso, va aperta solo al momento di utilizzarle sul paziente (altrimenti il gel presente sulle piastre si secca, e vanno buttate). Le piastre adesive sono monopaziente, una volta applicate vanno lasciate sul torace del paziente fino all arrivo in ospedale o al termine delle manovre di rianimazione. La posizione corretta delle piastre viene presentata dal disegno presente sulle stesse, ed è la seguente: - una piastra a destra dello sterno, immediatamente sotto la clavicola, in posizione verticale - una piastra sull emitorace sinistro, più in basso ed a sinistra del capezzolo, in posizione verticale sulla linea ascellare È inoltre stato dimostrato che l impedenza transtoracica viene ridotta al minimo quando gli elettrodi non sono applicati sulla mammella femminile, e quando la piastra sinistra (quella vicina al cuore) è posizionata longitudinalmente piuttosto che trasversalmente. Situazioni particolari Prima di collegare un DAE, l operatore deve verificare se vi sono situazioni particolari che ne limitano l uso o che richiedano ulteriori precauzioni. Queste situazioni sono: 1. soccorso della vittima in presenza di acqua; 2. pazienti pediatrici; 3. pazienti con cerotti transdermici; 4. pazienti con pace-maker o defibrillatore impiantabile; 5. paziente in ipotermia; 6. paziente traumatizzato; 7. donna gravida 1. L acqua è un buon conduttore di elettricità e può essere mezzo attraverso cui la corrente si propaga dal DAE ai soccorritori e ai passanti che stanno attorno al paziente. La presenza di acqua sulla pelle del torace può inoltre costituire un mezzo per il passaggio di corrente direttamente da un elettrodo all altro e ridurre l efficacia della scarica somministrata al cuore. E fondamentale spostare subito la vittima dall acqua o da qualsiasi altra sostanza liquida e asciugare il suo torace prima di collegare il DAE. S.S.U.Em. 118 BERGAMO 12

13 2. Nei bambini, l ACC è meno comune rispetto agli adulti e le cause sono diverse. Nei primi 6 mesi di età le maggiori cause di ACC sono le morti improvvise infantili e le malattie respiratorie. Dopo i primi 6 mesi di vita sono i traumi e annegamenti. Il ritmo più comune di esordio dopo l ACC nei bimbi è l asistolia o l attività elettrica senza polso, dove non è necessaria la defibrillazione. I DAE attualmente disponibili scaricano quantità di elettricità che supera il dosaggio consigliato in età pediatrica; esistono in commercio, per alcuni DAE, le PIASTRE PEDIATRICHE (da utilizzare nel bambino da 1 a 8 anni): elettrodi che riducono lo shock a circa 1/3 dell energia (cioè a circa 50 J), grazie ad una resistenza all interno del connettore degli elettrodi. Le piastre vanno messe in posizione antero-posteriore, oppure in posizione classica (se il torace lo consente), purchè vi siano almeno 5 cm. di distanza una dall altra. Per distinguere a colpo d occhio gli elettrodi pediatrici da quelli adulti, il connettore è stato modellato a forma di orsetto. Nel caso non siano disponibili gli attenuatori di energia utilizzare le piastre da adulti, esclusivamente in posizione antero-posteriore (una piastra sullo sterno e l altra al centro della schiena). NON UTILIZZARE IL DAE NEI BAMBINI SOTTO L ANNO DI ETÀ. 3. Gli elettrodi del DAE non devono essere messi sopra i cerotti transdermici (es. nitroglicerina, ormoni, ecc..) poiché il cerotto può impedire la trasmissione della corrente dagli elettrodi al cuore e può provocare piccole ustioni sulla cute. Tali cerotti devono essere rimossi e la superficie cutanea va pulita prima di posizionare l elettrodo del DAE. 4. I portatori di Pacemaker e defibrillatori impiantabili si possono individuare in quanto presentano un rigonfiamento duro sotto la pelle della parte superiore del torace o dell addome del paziente (solitamente a sinistra). Questo rigonfiamento solitamente evidente, ha le dimensioni pari a metà di un pacchetto di carte da gioco e di solito presenta una piccola cicatrice sovrastante. Mettere l elettrodo del DAE direttamente sopra tale dispositivo può ridurre l efficacia della defibrillazione; viene quindi consigliato di posizionare le piastre una sulla linea ascellare sinistra e l altra sulla linea ascellare destra. Poi si eseguono le normali operazioni necessarie a far funzionare il DAE. 5. Il paziente ipotermico è tale se si può supporre che sia stato esposto a basse temperature per un tempo lungo, tale da portare la temperatura interna sotto i 32 (all aperto in inverno, in una cella frigorifera, in acqua a basse temperature, ecc). In questo caso si eseguono 2 minuti di RCP, il primo shock, se indicato, e poi si continua a fare solo la RCP (mantenere contatti con la C.O. 118 che potrebbe autorizzare lo spegnimento del DAE) 6. Nel soccorso al paziente traumatizzato in ACC, è consigliato immobilizzare il rachide cervicale manualmente. L applicazione del collare cervicale durante l'rcp può provocare l'aumento dell'edema cerebrale e ridurre il flusso sanguigno al cervello. Se il collare è già applicato si allenta. Attenzione a NON iperestendere il capo, assicurare la pervietà delle vie aeree utilizzando la cannula orofaringea. 7. Con la donna gravida non vi è variazione al protocollo di trattamento; è importante girare la donna leggermente sul fianco sinistro. Posizionare uno spessore (cuscino, coperta piegata) lungo il fianco destro oppure valutare l utilizzo della tavola spinale, per poter operare mantenendola inclinata di circa 30 sul lato sinistro; tale posizione garantisce che il feto non ostacoli il ritorno venoso della gestante. S.S.U.Em. 118 BERGAMO 13

14 CAPITOLO 4 SEQUENZA OPERATIVA E ALGORITMO DI TRATTAMENTO CON DAE Si identificano due sequenze operative distinte per l utilizzo del DAE, da seguire in base alla situazione in cui si viene a trovare il soccorritore: 1. ACC non testimoniato dai soccorritori (paziente già in ACC all arrivo dell equipe di soccorso) Determinata l assenza di coscienza e Mo.To.Re. iniziare la RCP (5 cicli di 30 compressioni alternate a 2 ventilazioni); nel frattempo avvisare la CO 118. Terminati i due minuti di RCP accendere il DAE. 2. ACC avvenuto in presenza dell equipe di soccorso Determinata l assenza di coscienza e Mo.To.Re. applicare subito il DAE. Se non è subito disponibile, nell attesa eseguire RCP. SEQUENZA OPERATIVA ed ALGORITMO di TRATTAMENTO con DAE ACC NON testimoniato dall equipe di soccorso Valutare il paziente (coscienza + Mo.To.Re.) Avvisare C.O. 118 Eseguire 2 minuti RCP (5 cicli di 30 compressioni 2 ventilazioni) Collegare il DAE al paziente Al termine dei 2 minuti di RCP accendere il DAE Analisi del ritmo cardiaco Enunciare la filastrocca di sicurezza Erogare lo shock se indicato Dopo lo shock riprendere subito le manovre di RCP GARANTIRE LA SICUREZZA DELLE OPERAZIONI DI SOCCORSO AL PAZIENTE!! Analisi del ritmo cardiaco da parte del DAE E necessario che nessuno tocchi il paziente e che l ambulanza non sia in movimento perché non si creino artefatti che potrebbero rendere difficile l analisi e quindi la perdita di secondi preziosi (da 5 a 15 secondi). La funzione di analisi in alcuni DAE è automatica, in altri modelli richiede l avvio premendo l apposito tasto ANALIZZA. Enunciare la filastrocca di sicurezza Guardare che non vi sia nessun contatto fisico con il paziente. IO SONO VIA e mi guardo VOI SIETE VIA e controllo il resto dell equipaggio TUTTI SONO VIA e controllo gli astanti. Tale filastrocca deve essere enunciata ad alta voce e contemporaneamente richiede un accurata osservazione della scena nella sua totalità. Enunciarla sia prima della fase di analisi del ritmo che prima di erogare lo shock. S.S.U.Em. 118 BERGAMO 14

15 Erogare lo shock se indicato Il dispositivo si carica automaticamente se viene trovato un ritmo trattabile. Un suono, una voce registrata e una spia luminosa indicano che la carica è in corso. ATTENZIONE, OPERARE SEMPRE IN SICUREZZA!!! Momento molto delicato che richiede la massima attenzione e professionalità dell operatore autorizzato all utilizzo del DAE. La minima distrazione potrebbe provocare lesioni importanti a chiunque stia toccando il paziente o il lettino in metallo su cui è adagiato. Osservare attentamente la scena e non guardare il pulsante del DAE da schiacciare, individuato già precedentemente. La scarica potrebbe provocare un improvvisa contrazione dei muscoli del paziente. Dopo aver erogato la scarica, NON controllare il polso del paziente ma procedere immediatamente con due minuti di RCP. In caso di ACC TESTIMONIATO dall equipe di soccorso, l indicazione è di applicare immediatamente il DAE se subito disponibile, altrimenti procedere con RCP fino a quando il DAE è pronto. Avviare quindi l analisi del ritmo, se indicato erogare la scarica e quindi procedere con la RCP per due minuti. Trascorsi i due minuti di RCP il DAE riprende automaticamente l analisi. N.B. Durante l utilizzo del DAE è importante: allontanare il flusso di Ossigeno (gas comburente) dal paziente telefono cellulare e radio portatile possono dare interferenze durante l analisi; utilizzare ad almeno 1,5 mt. di distanza dal DAE se durante il trasporto il DAE richiede l analisi, fermare l ambulanza, seguire le indicazioni del DAE ed avvisare la C.O. 118 Il DAE è programmato per interrompere l analisi dopo ogni scarica elettrica, e permettere l esecuzione di due minuti di RCP; dopo la scarica si riprende immediatamente la RCP senza verificare i segni di circolo. Durante ogni analisi effettuata dal DAE, il soccorritore osserva il paziente, senza toccarlo, per verificare la presenza di respiro e Mo.To.Re. Non è più indicato verificare il polso subito dopo lo shock perché anche se il ritmo defibrillabile venisse convertito in un ritmo efficace, inizialmente il circolo è comunque ridotto e poco efficace. S.S.U.Em. 118 BERGAMO 15

16 ALGORITMO DI TRATTAMENTO CON DAE Valutazione sicurezza della scena Valutazione coscienza, se non risponde Far portare DAE, posizionare il paziente Pervietà vie aeree Valutazione GAS e Mo.To.Re. per 10, se assente ARRESTO CARDIACO allertare C.O. 118 Arresto cardiaco NON testimoniato dai soccorritori Arresto cardiaco in presenza dell equipe di soccorso RCP 2 minuti (5 cicli 30:2) ANALISI DAE + Mo.To.Re SHOCK INDICATO SHOCK NON INDICATO Eroga la SCARICA RCP 2 minuti (5 cicli 30:2) Durante l analisi, se Mo.To.Re. PRESENTE Valutazione GAS PRESENTE ASSENTE ventilazioni / minuto Valutazione COSCIENZA S.S.U.Em. 118 BERGAMO ASSENTE Applicare mascherina 0 2 Considera posizione laterale di sicurezza 16

17 LISTA DI CONTROLLO DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO FR2 HEARTSTART numero di serie AMBULANZA sigla INDICATORE DI STATO Clessidra lampeggiante -> OK BATTERIA SEMPRE INSERITA SCHEDA DATI SEMPRE INSERITA Mese anno LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM DAE ACCESSORI TEST Pulito, asciutto, integro, batteria inserita 2 buste sigillate di piastre adesive, non scadute 1 batteria di riserva, non scaduta 1 rasoio Telino in stoffa Scheda dati inserita Clessidra nera lampeggiante AUTOTEST OK dopo cambio batteria (se X rossa lampeggiante) AUTOTEST MENSILE (per verifica pulsanti e batteria) Ogni 1 giorno del mese OK NON OK Problemi e commenti, messaggi visualizzati sul display COGNOME E NOME OPERATORE DAE Turno mattutino Turno pomeridiano Turno serale Turno notturno S.S.U.Em. 118 BERGAMO 17

18 LISTA DI CONTROLLO DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO ESTERNO LIFEPAK 500 numero di serie AMBULANZA sigla INDICATORE DI STATO Display con scritta: OK BATTERIA SEMPRE INSERITA DAE ACCESSORI Mese e anno Pulito, asciutto, integro, batteria inserita 2 buste sigillate di piastre adesive, non scadute Batteria di riserva in carica 1 rasoio Telino in stoffa Lun. Mar. Mer. Gio. Ven. Sab. Dom. TEST Scritta OK AUTOTEST MENSILE (per verifica pulsanti e batteria) Ogni 1 giorno del mese OK NON OK Problemi e commenti, messaggi visualizzati sul display COGNOME E NOME OPERATORE DAE Turno mattutino Turno pomeridiano Turno serale Turno notturno S.S.U.Em. 118 BERGAMO 18

19 RAPPORTO DI ARRESTO CARDIACO Secondo UTSTEIN STYLE DATA giorno mese anno N scheda 118 Sigla mezzo BLS-IP BLS H24 BLS H12 BLS gettone INFERMIERE o operatore DAE Cognome e nome Località evento comune PAZIENTE cognome e nome ETÀ M F classificazione evento stato di salute precedente fattori di rischio EVENTO TRAUMATICO MALORE DOLORE TORACICO buona salute generale patologie croniche patologie in fase terminale COLESTEROLO ALTO autonomo FUMATORE CARDIOPATICO parziale autonomia completamente dipendente OBESO FAMILIARITA PRESSIONE ALTA DIABETICO LUOGO EVENTO casa casa di riposo edificio pubblico lavoro strada altri luoghi TESTIMONI DELLA PERDITA di COSCIENZA Nessuno Parenti Astanti Equipe soccorso RCP in atto al vostro arrivo (eseguita da astanti) Nessuna manovra di soccorso in atto DECEDUTO RIPRESA di CIRCOLO (stop RCP) trasporto in ospedale con RCP in atto OSPEDALE di destinazione Personale medico intervenuto sull evento Mezzo ALS Medico di base GUARDIA MEDICA Solo per i mezzi di soccorso BLS-IP Manovre eseguite secondo protocollo ARRESTO CARDIACO - SSUEm 118 BERGAMO accesso venoso infusione di liquidi adrenalina n fl atropina n fl DECESSO IN PS RICOVERATO ospedale reparto La compilazione della seguente parte è riservata alla centrale operativa 118 apertura scheda invio mezzo arrivo sul posto comparsa ritmo ora ora ora tempo dall accensione Ritmo iniziale FV TV ASY QRS stretto QRS largo osservazioni cardiologo SHOCK EROGATI durata evento numero deceduto in ospedale entro 24h dall evento DIMESSO minuti Esiti alla dimissione ospedaliera: NO NON SO SI (specificare) note S.S.U.Em. 118 BERGAMO 19

20 TERAPIA POST-RIANIMAZIONE Se il paziente riprende a respirare o ricompaiono tosse o movimenti, la squadra di soccorso continua a praticare terapie di supporto con una o più delle seguenti manovre: mantenimento della pervietà delle vie aeree e ventilazione artificiale, se necessaria ossigeno in maschera monitoraggio continuo dei segni vitali immobilizzazione e trasporto mantenere le piastre adesive sul torace e collegate al DAE acceso fin quando si giunge in Pronto Soccorso o fino a diversa indicazione del medico giunto in supporto REVISIONE CASO PER CASO Ogni caso che prevede (o che avrebbe potuto prevedere) l uso di un DAE va riesaminato dalla C.O. 118 di riferimento. Ciò significa che ogni evento in cui viene praticata la RCP- DP deve essere accuratamente documentato e registrato, per poi essere sottoposto a revisione medica per stabilire se il paziente sia stato curato secondo gli standard professionali ed i protocolli in uso. Possibili cause di insuccesso della defibrillazione: Mancata familiarità dell operatore con l apparecchio. Mancata correttezza dell applicazione delle procedure. Mancata manutenzione del DAE o delle batterie. FV refrattaria: situazione rara in cui le cellule del miocardio non rispondono alla scarica elettrica che non riesce a neutralizzare il ritmo anomalo della FV. Generalmente si risolve solo con l impiego di farmaci, è comunque indicato continuare l algoritmo di trattamento con DAE fino all arrivo del supporto medico avanzato. S.S.U.Em. 118 BERGAMO 20

21 CAPITOLO 5 OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO L'ostruzione completa delle vie aeree da corpo estraneo, se non trattata tempestivamente, porta rapidamente ad arresto respiratorio. Le manovre di disostruzione delle vie aeree sono da considerarsi manovre salvavita e vengono per questo inserite nei corsi BLS. Nel soggetto adulto un'ostruzione delle vie aeree è spesso causata dal cibo e proprio per questo è abitualmente testimoniata. Un corpo estraneo può ostruire parzialmente o totalmente le vie aeree. Nel primo caso la persona può presentare dispnea, tosse e sibili respiratori. In caso di ostruzione completa, invece, la persona non è più in grado di respirare, tossire o parlare (porta solitamente le mani alla gola in quello che viene definito il segnale universale di soffocamento ), diventa cianotica e perde rapidamente conoscenza. DISOSTRUZIONE delle VIE AEREE: In caso di ostruzione parziale il soccorritore non deve effettuare alcuna manovra, ma solamente incoraggiare la vittima a tossire (se il soggetto tossisce l'aria passa attraverso le vie aeree e i colpi dorsali potrebbero anche peggiorare la situazione). In caso di ostruzione completa l'operatore deve rapidamente mettere in atto le manovre salvavita, alternando 5 colpi dorsali fra le scapole e 5 compressioni sottodiaframmatiche (manovra di Heimlich), fino a quando il corpo estraneo viene espulso o fino a quando la vittima perde coscienza. MANOVRA di HEIMLICH COLPI INTERSCAPOLARI...punto di compressione appena sopra l'ombelico esercitare con dosato vigore un movimento a cucchiaio Nel soggetto che perde coscienza (perché ha smesso di respirare) occorre procedere come segue: accompagnare con cautela la vittima a terra allertare il servizio di emergenza sanitaria iniziare la RCP con sequenza 30:2 controllare il cavo orale prima di procedere alle ventilazioni, per verificare se il corpo estraneo è visibile. In tal caso, con cautela, si dovrà tentare di rimuoverlo (magari aiutandosi con l aspiratore presente in ambulanza). S.S.U.Em. 118 BERGAMO 21

22 CAPITOLO 6 ASPETTI MEDICO-LEGALI L operatore che utilizza il DAE, pur essendo integrato in un sistema che lo tutela e lo assiste durante le procedure oggetto del presente manuale, non è esonerato dalla responsabilità penale, dolosa e colposa, che per l art. 5 del codice penale è definita personale. L operatore DAE deve comunque agire con diligenza, prudenza, perizia e nel rispetto dei regolamenti e protocolli che riguardano il progetto di defibrillazione precoce. La responsabilità penale si divide in: GENERICA Negligenza: si ha quando l operatore professionale, per disattenzione, dimenticanza, disaccortezza, svogliatezza, leggerezza, superficialità o altro, trascura le regole comuni della diligenza richieste nell esercizio della sua professione. Imprudenza: la prudenza presuppone che l operatore professionista conosca bene la regola dell arte, sappia scegliere il modo più opportuno e tempestivo per attuare il proprio intervento e sappia prevedere quali possano essere le conseguenze del suo operato. Imperizia: la perizia dell operatore professionale consiste nel saper e saper fare ciò che richiede il proprio campo di attività. SPECIFICA Si ha per inosservanza di Leggi, Regolamenti interni, Ordini o Discipline PER NON CADERE IN SITUAZIONI CONTESTABILI: (responsabilità oggettiva dell operatore abilitato DAE) Il soccorritore abilitato dovrà applicare il DAE su tutti i pazienti in presunto ACC con età superiore all anno, indipendentemente dalla causa e dal tempo di morte clinica, facendone immediata comunicazione alla CO nel momento in cui si rileva l assenza di circolo. Il soccorritore all inizio del turno dovrà fare controllo della presenza e funzionamento del DAE secondo schemi indicati. Qualora si verificasse un malfunzionamento improvviso del DAE o un ritardo del suo arrivo il soccorritore dovrà continuare con le manovre di RCP e far immediata comunicazione alla CO Il soccorritore DAE è responsabile della sicurezza durante l erogazione della scarica. L utilizzo del DAE con modalità non conformi alle indicazioni dei protocolli regionali e locali e delle indicazioni tecniche del produttore sono responsabilità dell esecutore. S.S.U.Em. 118 BERGAMO 22

23 QUANDO NON INIZIARE L RCP Esiste una oggettiva difficoltà di predire in maniera univoca l esito di una rianimazione cardiopolmonare prima di iniziarla. L orientamento internazionale è quello di intraprendere sempre le manovre di rianimazione, in assenza di segni certi di morte quali: - Macchie ipostatiche - Decomposizione tissutale - Decapitazione - Rigidità cadaverica QUANDO SOSPENDERE L RCP L unica figura professionale autorizzata a constatare il decesso e/o a sospendere le manovre rianimatorie è il medico, che deve seguire criteri ben definiti. L equipe di soccorso senza la presenza di un medico può sospendere la RCP solo a causa di esaurimento fisico dell intera squadra di soccorso. GLOSSARIO DP = defibrillazione precoce RCP = rianimazione cardio-polmonare ACC = arresto cardiocircolatorio DAE = defibrillatore semiautomatico esterno BLS = basic life support (supporto di base delle funzioni vitali) BLSD = basic life support defibrilation Anossia = mancanza di ossigeno O 2 = ossigeno Asistolia = assenza di impulso elettrico cardiaco FV = fibrillazione ventricolare TV = tachicardia ventricolare ACLS = supporto avanzato delle funzioni vitali C.O. 118 = centrale operativa 118 IRC = Italian Resuscitation Council ERC = European Resuscitation Council AHA = American Heart Association ILCOR = International Liaison Committe on Resuscitation S.S.U.Em. 118 BERGAMO 23