ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010

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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE CONGIUNTA AI SENSI DEL D.LGS. 28/2010 1) Le parti (possono proporre istanza di Mediazione le parti, presentandosi personalmente presso l Organismo, o altri soggetti esclusivamente se muniti di delega notarile speciale) a) Natura giuridica * Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica Codice Fiscale * Partita IVA In qualità di Rappresentante o Titolare (allegare visura camerale aggiornata) dell Ente: Con sede in * Codice Fiscale * Partita IVA DIFENSORE: Con difensore o consulente (se nominato) Titolo Nome e cognome della persona fisica

2 Codice Fiscale * Partita IVA Studio b) Natura giuridica * Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica Codice Fiscale * Partita IVA In qualità di Rappresentante o Titolare (allegare visura camerale aggiornata) dell Ente: Con sede in * Codice Fiscale * Partita IVA DIFENSORE: Con difensore o consulente (se nominato) Titolo Nome e cognome della persona fisica

3 Codice Fiscale * Partita IVA Studio Altre parti Nr. (compilare modulo allegato A1) CHIEDONO CONGIUNTAMENTE l avvio di una procedura di Mediazione ai sensi del D. Lgs. 28/2010 sulla seguente controversia: 2) Dati della Mediazione Avvio per *: Condizione di procedibilità (compilare la sezione 4) Volontarietà Invito del giudice (allegare provvedimento di Mediazione delegata) Clausola contrattuale (copia del contratto contenente la clausola conciliativa) Oggetto della controversia * Ragioni della pretesa parte a)* Ragioni della pretesa parte b)*

4 3) Mediazione obbligatoria (art. 5, comma 1, D.Lgs n. 28/2010) * Condominio Divisione Patti di famiglia Comodato Diritti Reali Successione ereditaria Locazione Affitto d azienda Risarcimento danni RCA/natanti Risarcimento danni da diffamazione Contratti assicurativi Contratti finanziari Contratti bancari Materia tributaria per contenziosi sino a euro 4) Valore della controversia * Richieste delle parti* a) b) Valore* a) b) Scaglione di appartenenza ai fine della determinazione delle indennità Fino a Euro da Euro a Euro da Euro a Euro da Euro a Euro da Euro a Euro da Euro a Euro da Euro a Euro

5 da Euro a Euro da Euro a Euro Oltre Euro Indeterminato o indeterminabile 5) Informazioni opzionali Eventuale indicazione di gradimento di un Mediatore dell Organismo Altro *Informazioni obbligatorie 6) Allegati Tutti gli allegati saranno comunicati alla parte convocata. NON allegare documenti riservati al solo mediatore. Modulo A1 in caso di ulteriori parti istanti Modulo A2 in caso di ulteriori parti convocate Provvedimento del giudice in caso di Mediazione delegata Mandato a conciliare Memorie Copia del contratto tra le parti Dati di fatturazione se diversi da quelli dell istante Altro I sottoscritti prendono atto dell interesse a comunicare a propria cura l avvenuto deposito della presente istanza di Mediazione alle ulteriori eventuali parti convocate, ai sensi dell'art. 5, comma 6 e dell art. 8, comma 1, del D.Lgs. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e decadenza. I sottoscritti dichiarano di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare il Regolamento di Mediazione ed il Codice Etico del presente Organismo disponibili sul sito internet nella sezione Il nostro Regolamento.

6 I sottoscritti dichiarano di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di Mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di Mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed forniti. Luogo Data Nome e Cognome Firma (leggibile) Nome e Cognome Firma (leggibile) Mediazione ADR ODCEC di LECCE si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di Mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e al co-mediatore designato, al Responsabile e al personale amministrativo dell Organismo, ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Mediazione ADR ODCEC di LECCE. Eventuali richieste ex artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Mediazione ADR ODCEC di LECCE, via Domenico Fontana 22 - Lecce, oppure via fax al numero o all indirizzo di posta elettronica: med.odcecle@legalmail.it Luogo Data Nome e Cognome Firma (leggibile) Nome e Cognome Firma (leggibile) ll pagamento delle spese di avvio di 40 dovrà essere eseguito presso la Segreteria dell Organismo Mediazione ADR ODCEC di LECCE ovvero con bonifico sul conto corrente: Mediazione ADR ODCEC di Lecce Banca Popolare Pugliese Filiale Piazza Mazzini, 56-57, Lecce Codice IBAN IT31O CC SPAZIO RISERVATO ALL ORGANISMO Istanza depositata il alle ore Spese di avvio 40: Pagate Non pagate

7 Pagate Non pagate Protocollo Nr. Note

8 Modulo A1 - Ulteriori parti istanti Allegato all istanza congiunta di Mediazione tra e depositata il Natura giuridica * Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica Codice Fiscale * Partita IVA In qualità di Rappresentante o Titolare (allegare visura camerale aggiornata) dell Ente: Con sede in * Codice Fiscale * Partita IVA DIFENSORE: Con difensore o consulente (se nominato) Titolo Nome e cognome della persona fisica Codice Fiscale * Partita IVA

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10 Modulo A2 - Altre eventuali parti convocate Allegato all istanza congiunta di Mediazione tra e depositata il Natura giuridica * Persona fisica, società di capitali, società di persone, cooperativa, ente pubblico, associazione, condominio, consorzio, etc... Nome e cognome della persona fisica ovvero denominazione della persona giuridica Codice Fiscale * Partita IVA In qualità di Rappresentante o Titolare (allegare visura camerale aggiornata) dell Ente: Con sede in * Codice Fiscale * Partita IVA DIFENSORE: Con difensore o consulente (se nominato) Titolo Nome e cognome della persona fisica Codice Fiscale * Partita IVA

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