FONDAZIONE PIO LASCITO BAGLIETTO

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1 Al Sig.Presidente Pio Lascito Nino Baglietto Via Nino Baglietto, C O G O L E TO Tel.010/ Il/La sottoscritto/a Sig/Sig.ra Nella sua qualità di residente a Via Telefono DOMANDA per se stesso/per il proprio assistito nato a residente a il Via telefono L AMMISSIONE COME OSPITE PRESSO CODESTO ISTITUTO Per un periodo di Data In Fede Barrare le parti di non interesse.

2 INFORMAZIONI AGGIUNTIVE SULL OSPITE Scolarità nessuna elementari medie inferiori medie superiori università Professione precedente Stato civile celibe/nubile coniugato/a divorziato/a vedovo/a non dichiarato Reddito nessuno da Pensione Altre Fonti Motivo della domanda: Iniziativa della domanda Dato non rilevato Ha perso l autonomia fisica/psichica La famiglia non è in grado di provvedere Vive solo L alloggio è inidoneo Privo di alloggio Altro Dato non rilevato Soggetto stesso Famigliare o affine Assistente sociale o altri servizi Medico Tutore / Curatore / Amministratore di sostegno Altro Data Firma

3 NORME SULLA CHIAMATA 1. La validità della domanda a trattativa privata è fissata in anni uno, a partire da oggi, ed è rinnovabile solo su esplicita richiesta. 2. Come da statuto, i residenti nel Comune di Cogoleto, hanno diritto di precedenza all ingresso in struttura fatto salvo lo stato di salute al momento della chiamata. 3. L Ente si riserva di chiamare uomini o donne, a seconda della disponibilità nelle varie camere. 4. L Ente è convenzionato con A.S.L. 3 Genovese; coloro che ne hanno i requisiti, potranno chiedere di entrare nella struttura in convenzione e, pertanto, saranno chiamati in base all anzianità dell autorizzazione rilasciata dalla A.S.L. competente, derogabili su diverse disposizioni della Unità Operativa Assistenza Geriatrica. 5. Le quote alberghiere, suscettibili di variazione, sono: Ospiti convenzionati 50,84 al giorno Ospiti non convenzionati 62,74 al giorno 6. Al momento dell ammissione l ospite, o il suo legale rappresentante, deve provvedere al versamento di una quota infruttifera pari ad 1.000,00=, a titolo di cauzione. 7. Al momento dell ingresso l ospite in trattativa privata dovrà aver ottenuto l approvazione del Responsabile Sanitario e del Presidente.

4 DOCUMENTI DA CONSEGNARE AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA 1. Fotocopia Carta di Identità, Codice Fiscale e Libretto Sanitario Cartaceo 2. Dichiarazione dell interessato o dei suoi famigliari o del legale rappresentante, impegnativa al pagamento della retta mensile nella misura determinata dal Consiglio di Amministrazione, oppure esplicitante i motivi che non consentano il pagamento nella misura predetta; 3. Eventuale dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da cui risultino i redditi propri del richiedente, nonché quelli dei familiari tenuti per legge al suo mantenimento; 4. nel caso di domanda presentata dal rappresentante legale, copia del provvedimento giudiziario di nomina dello stesso. DOCUMENTI DA CONSEGNARE AL MOMENTO: DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER RICHIESTE FUORI CONVENZIONE ASL DELL INGRESSO IN STRUTTURA E SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO PER RICHIESTE IN CONVENZIONE ASL 1. Scheda Pre-ingresso da far compilare al Medico di Base; 2. Elettrocardiogramma

5 ELENCO DELLE ANALISI DI LABORATORIO CHE L OSPITE DOVRA AVER EFFETTUATO PRIMA DEL SUO INGRESSO IN ISTITUTO (almeno 3 mesi prima) - ESAMI URINE - EMOCROMO CON FORMULA LEUCOCITARIA - FIBRINOGENO - SIDEREMIA - GLICEMIA - AZOTEMIA - CREATINEMIA - PROTIDEMIA CON ELETTROFORESI - BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA - TRANSAMINASI - CPK - GRUPPO SANGUIGNO E FATTORE RH - COLESTEROLO - TRIGLICERIDI - ELETTROLITI - HBV - HCV - HIV

6 ELENCO CONSIGLIATO DOTAZIONE VESTIARIO OSPITI ED EFFETTI PERSONALI n. 6-8 MAGLIE (IN MISTO LANA A MEZZA MANICA D INVERNO / IN COTONE A SPALLA LARGA D ESTATE) n. 6-8 MUTANDINE n. 6-8 PAIA DI CALZE (BIANCHE E/O AUTOREGGENTI) n. 3 SOTTOVESTI (EVENTUALI SE USATE DALL OSPITE) n. 4 5 PIGIAMI DA UOMO (IN COTONE) n. 4-5 CAMICIE DA NOTTE n. 3-6 TUTE n. 1 SCIALLE n. 3 GOLFINI (OPPURE CARDIGAN O LISEUSE) n. 3 GONNE O PANTALONI (EVENTUALI A SECONDA DELLE ESIGENZE DELL OSPITE) n. 3 CAMICIE n. 2 PAIA CIABATTE CHIUSE (TIPO SCARPA CON CHIUSURA IN VELCRO - ESTIVE ED INVERNALI) n. 3-4 VESTITI (IN MAGLINA DI JERSEY) n. 1 CAPPOTTO O GIACCONE (PER EVENTUALI USCITE DALLA RESIDENZA) n. 1 PETTINE O SPAZZOLA n. 1 TRONCHESINO O FORBICINA A PUNTE TONDE (PER UNGHIE) n. 7 ASCIUGAMANI VISO SAPONE / TALCO / SCHIUMA DA BARBA / DOCCIA SCHIUMA / ECC (PRODOTTI PER IGIENE PERSONALE) Al momento della consegna il corredo dovrà riportare il numero di lavanderia assegnato.