DOMANDA DI AMMISSIONE COMUNITÀ ALLOGGIO PER ANZIANI

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE COMUNITÀ ALLOGGIO PER ANZIANI IL/LA SOTTOSCRITTO/A: NATO/A A PROV. IL RESIDENTE A VIA N TELEFONO N DOMICILIO (se diverso dalla residenza) VIA N TELEFONO N CODICE FISCALE In qualità di diretto interessato all ammissione Oppure IL/LA SOTTOSCRITTO/A: In qualità di Recapito telefonico Presenta domanda di ammissione presso la Comunità Alloggio per Anziani. Il Melograno di Samolaco fraz- Somaggia Le Betulle di Chiavenna Dati relativi alla tipologia del ricovero richiesto -Tipologia: a tempo determinato per n. mesi periodo a lungo periodo -Necessità di ingresso : urgente breve termine lungo termine Nel caso il richiedente sia persona diversa dall interessato all ammissione, la presente domanda è da intendersi effettuata con il consenso di quest ultimo. INFORMAZIONI AMMINISTRATIVE (da compilare a cura dell utente o suo referente ) : Fattura da consegnare direttamente all interessato Fattura da consegnare / inviare al Sig./a: Via Comune Indirizzo pag.1

2 Modalità di pagamento scelte: Bonifico bancario Addebito c/c a) dichiara: di aver preso visione, personalmente del Servizio per cui richiede l accoglienza di ricevuto e di aver preso visione della Carta del servizio e delle rette/costi dei servizi e di accettarle b) Allega i seguenti documenti : Tessera sanitaria/codice fiscale Eventuale esenzione ticket Copia Carta di identità Scheda socio-sanitaria (Allegata alla domanda) Altra documentazione sanitaria ritenuta utile c) in caso di accettazione della richiesta si impegna : a restituire il contratto debitamente sottoscritta per accettazione a versare la retta prevista, secondo quanto previsto dalla Carta del servizio consegnata a comunicare tempestivamente eventuali variazioni rispetto: al periodo richiesto, alla situazione sanitaria, all eventuale rinuncia del posto Il richiedente per accettazione Data FIRMA in alternativa Firma di un familiare/delegato ( ) (specificare grado parentela/rapporto con l utente) Firma del tutore/amministratore di sostegno Referenti per la persona da contattare in caso di bisogno: Cognome e nome Grado di parentela Residente a Via N Recapiti telefonici Cognome e nome Grado di parentela Residente a Via N Recapiti telefonici pag.2

3 Garante individuato per il pagamento IL/ LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A A IL RESIDENTE A VIA N TELEFONO RAPPORTO DI PARENTELA Si impegna A garantire direttamente o indirettamente il pagamento mensile della retta prevista per l accoglienza del/la Sig./Sig.ra Data e Firma pag.3

4 ELENCO BIANCHERIA / OCCORRENTE (per tutte le stagioni) n 10 paia mutande n 12 fazzoletti n 2/3 reggiseni n 2 ciabatte / pantofole chiuse n 2 paia scarpe DONNA Borsa per eventuale ricovero in Ospedale con un cambio biancheria + calze bianche (per l estate) (per l inverno) n 4 maglie intime leggere n 4 maglie intime pesanti n 4 pigiami / camicie da notte n 4 pigiami / camicie da notte pesanti n 1 vestaglia leggera n 1 vestaglia pesante n 2/3 golfini leggeri n 3 maglioni/ golfini pesanti n 4 abiti estivi (o gonna/ pantalone + camicia ) n 4 abiti pesanti (o gonna/pantaloni/tute) n 3 sottovesti n 3 sottovesti pesanti (se utilizzate) n 6 calze / collant n 6 calze pesanti n 2 paia calze bianche n 1 scialletto (se utilizzato) OCCORRENTE PER l IGIENE PERSONALE: n 4 asciugamani + n 4 bidet n 2 telo bagno o accappatoio n 1 borsa toilette ( spazzolino da denti, dentifricio o prodotti per pulizia protesi dentarie, sapone, porta sapone, pettine o spazzola per capelli, eventuale detergente intimo se utilizzato, acqua di colonia o simili, eventuale deodorante) N.B. La tipologia dell abbigliamento è indicativa, pertanto l ospite o il familiare valuteranno le effettive necessità, rispettando l abbigliamento consueto dell anziano. Vengono indicate le quantità minime consigliate per facilitare le operazioni di lavanderia / stireria. Tutta la biancheria (compresi fazzoletti e calze) va contrassegnata con un numero che verrà comunicato prima dell ammissione. Si consiglia di evitare capi di abbigliamento delicati o che richiedano cure particolari. Nel caso di indumenti delicati o che richiedono lavaggio a secco si provvederà al lavaggio presso le normali Lavasecco, con costi a carico dell interessato. pag.4

5 ELENCO BIANCHERIA / OCCORRENTE UOMO (per tutte le stagioni) n 10 paia mutande n 12 fazzoletti n 2 ciabatte / pantofole chiuse n 2 paia scarpe Borsa per eventuale ricovero in Ospedale con un cambio biancheria + calze bianche (per l estate) (per l inverno) n 4 maglie intime leggere n 4 maglie intime pesanti n 4 pigiami n 4 pigiami pesanti n 1 vestaglia leggera n 1 vestaglia pesante n 2/3 golf leggeri o gilet n 3 maglioni/ golf pesanti / gilet n 4 paia pantaloni n 4 pantaloni /tute n 4 camicie /magliette n 4 camicie n 6 paia calze n 6 paia calze pesanti OCCORRENTE PER l IGIENE PERSONALE: n 4 asciugamani + n 4 bidet n 2 telo bagno o accappatoio n 1 borsa toilette ( spazzolino da denti, dentifricio o prodotti per pulizia protesi dentarie, pettine o spazzola per capelli, rasoio e schiuma da barba o rasoio elettrico, eventuale detergente intimo se utilizzato, dopobarba o simili, eventuale deodorante) N.B. La tipologia dell abbigliamento è indicativa, pertanto l ospite o il familiare valuteranno le effettive necessità, rispettando l abbigliamento consueto dell anziano. Vengono indicate le quantità minime consigliate per facilitare le operazioni di lavanderia / stireria. Tutta la biancheria (compresi fazzoletti e calze) va contrassegnata con un numero che verrà comunicato prima dell ammissione. Si consiglia di evitare capi di abbigliamento delicati o che richiedano cure particolari. Nel caso di indumenti delicati o che richiedono lavaggio a secco si provvederà al lavaggio presso le normali Lavasecco, con costi a carico dell interessato. pag.5