FONDAZIONE PIO LASCITO BAGLIETTO

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1 Al Sig.Presidente Pio Lascito Nino Baglietto Via Nino Baglietto, C O G O L E TO Tel.010/ Il/La sottoscritto/a Sig/Sig.ra Nella sua qualità di residente a Via Telefono DOMANDA per se stesso/per il proprio familiare nato a residente a il Via telefono L AMMISSIONE COME OSPITE PRESSO CODESTO ISTITUTO Data In Fede Barrare le parti di non interesse.

2 INFORMAZIONI AGGIUNTIVE SULL OSPITE Scolarità nessuna elementari medie inferiori medie superiori università Professione precedente Stato civile celibe/nubile coniugato/a divorziato/a vedovo/a non dichiarato Reddito nessuno da Pensione Altre Fonti Religione nessuna cattolica ebraica musulmana protestante testimone di Geova Altra Motivo della domanda: Dato non rilevato Ha perso l autonomia fisica/psichica La famiglia non è in grado di provvedere Vive solo L alloggio è inidoneo Privo di alloggio Altro Iniziativa della domanda Dato non rilevato Soggetto stesso Famigliare o affine Assistente sociale o altri servizi Medico Tutore / Curatore / Amministratore di sostegno Altro Informativa D.Lgs 196/03: I dati personali raccolti con questa scheda sono trattati al fine esclusivo della formulazione della lista di attesa e dell iter di ingresso in struttura con modalità, anche automatizzate strettamente necessarie a tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo: in mancanza tuttavia non potremo dar corso al servizio. Titolare del trattamento è la Fondazione NINO cui la presente è rivolta, alla quale potrà rivolgersi per esercitare i diritti di cui accesso, correzione, opposizione a specifici trattamenti, ecc. Per i dati necessari e sufficienti, è possibile, in taluni casi doveroso, che ne sia data comunicazione a: A.S.L., Assessorato regionale alla sanità, Assicurazioni ed enti previdenziali per ragioni amministrative; Organi preposti alla vigilanza in materia sanitaria, polizia giudiziaria, per ragioni ispettive o per la stesura di certificazioni e referti; Altre strutture sanitarie per la richiesta di particolari accertamenti ed analisi Consenso: Letta l informativa, consento espressamente al trattamento dei dati personali miei e/o del mio familiare per il quale la presente è formulata, per la gestione della domanda d ingresso,e per le azioni connesse, come sopra specificato. Data Firma

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4 NORME SULLA CHIAMATA 1. La validità della domanda a trattativa privata è fissata in anni uno, a partire da oggi, ed è rinnovabile solo su esplicita richiesta scritta. 2. Come da statuto, i residenti nel Comune di Cogoleto, hanno diritto di precedenza all ingresso in struttura. 3. In difetto di richiedenti di cui al punto 2, hanno diritto i residenti nei comuni limitrofi; altrimenti, e comunque in tutti i casi, si procederà alla chiamata secondo l anzianità della domanda. 4. L Ente si riserva di chiamare uomini o donne, a seconda della disponibilità nelle varie camere. 5. L Ente è convenzionato con A.S.L. 3 Genovese e con il Comune di Cogoleto; coloro che ne hanno i requisiti, potranno chiedere di entrare nella struttura in convenzione e, pertanto, saranno chiamati in base all anzianità dell autorizzazione rilasciata dalla A.S.L. competente, derogabili su diverse disposizioni della Unita Operativa Anziani. 6. Per i richiedenti a trattativa privata chiamati e non disponibili o che rinunciano all ingresso nella struttura, la domanda decadrà al momento stesso della rinuncia. 7. La quota alberghiera per camere non singole, non vincolante per l ente e suscettibili di variazione, sono: Ospiti convenzionati 48,28 al giorno Ospiti non convenzionati 59,18 al giorno 8. Al momento dell ammissione l ospite, o il suo legale rappresentante, deve provvedere al versamento di una quota infruttifera pari ad 1.000,00=, a titolo di cauzione. 9. Al momento dell ingresso dovranno aver ottenuto l approvazione all ingresso in struttura in seguito a visita medica del Direttore Sanitario della Residenza Protetta.

5 DOCUMENTI DA CONSEGNARE AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA 1. AUTOCERTIFICAZIONE relativa ai dati di nascita, residenza e stato di famiglia 2. dichiarazione dell interessato o dei suoi famigliari o del legale rappresentante, impegnativa al pagamento della retta mensile nella misura determinata dal Consiglio di Amministrazione, oppure esplicitante i motivi che non consentano il pagamento nella misura predetta; 3. Eventuale dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da cui risultino i redditi propri del richiedente, nonché quelli dei familiari tenuti per legge al suo mantenimento; 4. nel caso di domanda presentata dal rappresentante legale, copia del provvedimento giudiziario di nomina dello stesso. DOCUMENTI DA CONSEGNARE AL MOMENTO: DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA PER RICHIESTE FUORI CONVENZIONE ASL DELL INGRESSO IN STRUTTURA E SOTTOSCRIZIONE DEL CONTRATTO PER RICHIESTE IN CONVENZIONE ASL 1. certificato medico con data non antecedente i 15 gg attestante lo stato attuale dell Ospite, specificando sia le eventuali patologie in atto sia le relative indicazioni terapeutiche; 2. certificato medico che specifichi la presenza o meno di patologie infettive e/o comportamentali che possano essere pregiudizievoli alla vita in comunità; 3. Elettrocardiogramma

6 ELENCO DELLE ANALISI DI LABORATORIO CHE L OSPITE DOVRA AVER EFFETTUATO PRIMA DEL SUO INGRESSO IN ISTITUTO (almeno 3 mesi prima) - ESAMI URINE - EMOCROMO CON FORMULA LEUCOCITARIA - FIBRINOGENO - SIDEREMIA - GLICEMIA - AZOTEMIA - CREATINEMIA - PROTIDEMIA CON ELETTROFORESI - BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA - TRANSAMINASI - CPK - GRUPPO SANGUIGNO E FATTORE RH - COLESTEROLO - TRIGLICERIDI - ELETTROLITI - HBV - HCV - HIV

7 ELENCO DOTAZIONE VESTIARIO OSPITI ED EFFETTI PERSONALI n. 6-8 MAGLIE (IN MISTO LANA A MEZZA MANICA D INVERNO / IN COTONE A SPALLA LARGA D ESTATE) n. 6-8 MUTANDINE n. 6-8 PAIA DI CALZE (BIANCHE E/O AUTOREGGENTI) n. 3 SOTTOVESTI (EVENTUALI SE USATE DALL OSPITE) n. 4 5 PIGIAMI DA UOMO (IN COTONE) n. 4-5 CAMICIE DA NOTTE n. 3-6 TUTE n. 1 SCIALLE n. 3 GOLFINI (OPPURE CARDIGAN O LISEUSE) n. 3 GONNE O PANTALONI (EVENTUALI A SECONDA DELLE ESIGENZE DELL OSPITE) n. 3 CAMICIE n. 2 PAIA CIABATTE CHIUSE (TIPO SCARPA CON CHIUSURA IN VELCRO - ESTIVE ED INVERNALI) n. 3-4 VESTITI (IN MAGLINA DI JERSEY) n. 1 CAPPOTTO O GIACCONE (PER EVENTUALI USCITE DALLA RESIDENZA) n. 1 PETTINE O SPAZZOLA n. 1 TRONCHESINO O FORBICINA A PUNTE TONDE (PER UNGHIE) n. 7 ASCIUGAMANI VISO SAPONE / TALCO / SCHIUMA DA BARBA / DOCCIA SCHIUMA / ECC (PRODOTTI PER IGIENE PERSONALE) Per tutti i capi di vestiario e per le tute si consigliano vivamente colori tenui, per evitare che scoloriscono o lascino macchie di colore su altri capi. Al momento della consegna il corredo verrà etichettato con il numero assegnato.

8 Spett.le FONDAZIONE PIO LASCITO NINO Via Nino Baglietto, COGOLETO GE Il/la sottoscritt Nat_ a il Residente a in Via n. In qualità di (1) Del Sig./Sig.ra Nato a il Residente a Via n. D I C H I A R A Che il/la suddett_ può pagare la retta giornaliera applicata dalla Fondazione Pio Lascito Nino Baglietto ammontante attualmente ad 48,28 in convenzione ASL3 ed 59,18 in caso di trattativa privata. In Fede Lì (1) indicare la relazione di parentela