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1 DOMANDA DI INVALIDITA' CIVILE Accompagnamento, Indennità di Frequenza, Legge 104/92, Collocamento mirato La presentazione della domanda è strettamente subordinata al certificato medico telematico di invalidità civile da richiedere al proprio medico di famiglia. I T Per la presentazione della domanda è necessario recarsi al PATRONATO INCA CGIL muniti di: carta identità e codice fiscale; certificato medico telematico di Invalidità Civile; dichiarazione di responsabilità firmata dal richiedente (di seguito allegata); eventuale modello di autenticazione della firma in caso di impedimento alla firma (di seguito allegata); eventuali periodi di ricovero effettuati presso strutture pubbliche; ultima dichiarazione dei redditi (730/Unico/CU), eventuale busta paga; codice IBAN della Banca/Posta da riportare di seguito: Per i titolari di CC postale, indicare frazionario postale e città/indirizzo dell'ufficio postale città e indirizzo dell'ufficio postale frazionario postale (composto da cinque numeri) Per i minorenni è necessario aprire un libretto di risparmio nominativo bancario/postale intestato al minore, oltre che a fornire un'eventuale auto-dichiarazione d'iscrizione scolastica o dichiarazione di frequenza del centro/ambulatorio di riabilitazione. Per la concessione dei benefici economici è necessario anche il consenso alla riscossione e assunzione di responsabilità firmata da entrambi i genitori (di seguito allegate); LA DOCUMENTAZIONE CONTENUTA NEL PRESENTE ELENCO RIGUARDA LA GENERALITA' DEI CASI. SITUAZIONI E CASI PARTICOLARI VERRANNO VALUTATI ALLO SPORTELLO. NOTA BENE: per utenti maggiorenni non iscritti CGIL la pratica di riconoscimento L.104/92 è soggetta a contributo ai sensi della convenzione INCA-MLPS del e relativo addendum.

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5 Istituto Nazionale Previdenza Sociale Autocertificazione dell iscrizione/frequenza scolastica o universitaria ALLA SEDE INPS DI NOME COGNOME CODICE FISCALE NATO/A IL (GG/MM/AAAA) A PROV. STATO RESIDENTE IN PROV. STATO INDIRIZZO CAP TELEFONO CELLULARE Consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti dall art.76 dal D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, D I C H I A R O DI ESSERE ISCRITTO/A E FREQUENTARE NELL ANNO SCOLASTICO / LA SEGUENTE SCUOLA SUPERIORE (NOME E INDIRIZZO) CLASSE DI ESSERE STUDENTE/STUDENTESSA UNIVERSITARIO/A ISCRITTO/A PER L ANNO ACCADEMICO / AL SEGUENTE CORSO DI LAUREA (NOME DEL CORSO) LA CUI DURATA LEGALE E DI ANNI (INDICARE TRE O DUE O CINQUE O SEI) FACOLTA PRESSO L UNIVERSITA ANNO DI CORSO (INDICARE PRIMO O SECONDO O TERZO ECC.) ANNO ACCADEMICO DI IMMATRICOLAZIONE / DI AVER CESSATO GLI STUDI IN DATA (GG/MM/AAAA) DI NON PRESTARE ATTIVITA LAVORATIVA DIPENDENTE O AUTONOMA DI PRESTARE ATTIVITA LAVORATIVA DIPENDENTE O AUTONOMA DAL (GG/MM/AAAA) CON UN REDDITO ANNUO PARI AD Mi impegno a comunicare all INPS qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni dall avvenuto cambiamento. Sono inoltre consapevole che le Amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che, in caso di dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere da eventuali benefici ottenuti. DATA FIRMA LEGGIBILE

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