Il sottoscritto [ ] padre [ ] madre [ ] tutore. dello studente: cognome nome

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1 e della Ristorazione San Pellegrino Terme (BG) DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE ANNO SCOLASTICO 20 / ALLA CLASSE SEZ. MATR. (riservato alla segreteria) [ ] Ist. Tecnico Turistico IT04 [ ] Ist. Professionale Alberghiero Biennio IP17 [ ] Ist. Professionale Alberghiero IPEN - Enogastronomia [ ] Ist. Professionale Alberghiero IP06 - Sala e vendita [ ] Ist. Prof. Alberghiero IP07 - Accoglienza turistica [ ] Ist. Prof. Alberghiero IPPD Enog. opz. Prodotti dolciari [ ] Percorso IeFP - IPQD Operatore della rist. - Preparazione pasti Il sottoscritto [ ] padre [ ] madre [ ] tutore dello studente: cognome nome CHIEDE l iscrizione dello studente e a tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, quanto segue: Dati anagrafici dello studente: cod. fisc. Sesso Cittadinanza tel. Fisso nato a prov. il residente a cap prov. via n. Padre: cell. Madre: cell. Studente: cell. Scuola Sec.1 grado frequentata: VOTAZIONE Ist. Superiore/Sc. Paritaria/CFP con promozione alla classe Lingue straniere studiate: FRANCESE SPAGNOLO TEDESCO ALTRA Seconda lingua straniera richiesta: il sottoscritto, sulla base delle opportunità educative offerte dalla scuola, consapevole dell esistenza di vincoli organizzativi che non permettono l accettazione piena di tutte le richieste, chiede come seconda lingua straniera (richiesta preferenziale tra francese, tedesco, spagnolo -in ordine di priorità per gli iscrivendi alla classe prima- seconda lingua straniera studiata se proveniente da altro istituto secondario): Data Firma di autocertificazione (L. 15/98-127/97-131/98) da sottoscrivere all atto della presentazione. "Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori" M.2.15 pag. 1 di 5 Rev.00 del 22/06/2018

2 PADRE MADRE ALTRO (specificare) cognome e nome cod. fisc. nato il a ( ) cittadinanza italiana altra residente in via n. CAP comune ( ) titolo studio professione esercita la patria potestà? SÌ NO PADRE MADRE ALTRO (specificare) cognome e nome cod. fisc. nato il a ( ) cittadinanza italiana altra residente in via n. CAP comune ( ) titolo studio professione esercita la patria potestà? SÌ NO INFORMATIVA SULLA RESPONSABILITA' GENITORIALE Il modulo recepisce le nuove disposizioni contenute nel decreto legislativo 28 dicembre 2013, n. 154 che ha apportato modifiche al codice civile in tema di filiazione. Si riportano di seguito le specifiche disposizioni concernenti la responsabilità genitoriale. Art. 316 co. 1 Responsabilità genitoriale. Entrambi i genitori hanno la responsabilità genitoriale che è esercitata di comune accordo tenendo conto delle capacità, delle inclinazioni naturali e delle aspirazioni del figlio. I genitori di comune accordo stabiliscono la residenza abituale del minore. Art ter co. 3 Provvedimenti riguardo ai figli. La responsabilità genitoriale è esercitata da entrambi i genitori. Le decisioni di maggiore interesse per i figli relative all'istruzione, all'educazione, alla salute e alla scelta della residenza abituale del minore sono assunte di comune accordo tenendo conto delle capacità, dell'inclinazione naturale e delle aspirazioni dei figli. In caso di disaccordo la decisione è rimessa al giudice. Limitatamente alle decisioni su questioni di ordinaria amministrazione, il giudice può stabilire che i genitori esercitino la responsabilità genitoriale separatamente. Qualora il genitore non si attenga alle condizioni dettate, il giudice valuterà detto comportamento anche al fine della modifica delle modalità di affidamento. Art. 337-quater co. 3 Affidamento a un solo genitore e opposizione all'affidamento condiviso. Il genitore cui sono affidati i figli in via esclusiva, salva diversa disposizione del giudice, ha l'esercizio esclusivo della responsabilità genitoriale su di essi; egli deve attenersi alle condizioni determinate dal giudice. Salvo che non sia diversamente stabilito, le decisioni di maggiore interesse per i figli sono adottate da entrambi i genitori. Il genitore cui i figli non sono affidati ha il diritto ed il dovere di vigilare sulla loro istruzione ed educazione e può ricorrere al giudice quando ritenga che siano state assunte decisioni pregiudizievoli al loro interesse. Alla luce delle disposizioni sopra indicate, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa da entrambi i genitori. Pertanto dichiaro di aver effettuato la scelta nell'osservanza delle norme del codice civile sopra richiamate in materia di responsabilità genitoriale. La compilazione del presente modulo di domanda d'iscrizione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, "TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA", come modificato dall'articolo 15 della legge 12 novembre 2011, n.183. M.3.1 pag. 2 di 5 Rev.03 del 24/06/2015

3 DOCUMENTI ALLEGATI n 2 fotografia formato tessera con indicato sul retro in modo leggibile (stampatello) nome e cognome o, in formato digitale.jpg, da inviare a marta.cortinovis@ipssarsanpellegrino.org Solo per l iscrizione alla classe prima: Certificazione delle competenze o, in caso di trasferimento da altro Istituto secondario, nulla-osta Per l iscrizione alle classi successive alla prima: nulla-osta da parte dell istituto di provenienza Attestazione bollettino di versamento del contributo scolastico (causale: EROGAZIONE LIBERALE PER L INNOVAZIONE TECNOLOGICA, L AMPLIAMENTO DELL'OFFERTA FORMATIVA E L EDILIZIA SCOLASTICA eseguito da: COGNOME E NOME ALUNNO sul c/c postale n intestato a: IPSSAR SAN PELLEGRINO TERME -SERVIZIO CASSA- dell importo, stabilito con Delibera n 8/19 del CdI del 25/02/2019 di: Turistico IT04 100,00 Alberghiero Biennio IP17 200,00 Alberghiero Enog. IPEN e Prod. Dolciari IPPD 260,00 Alberghiero IP06 - Sala e vendita 240,00 Alberghiero Accoglienza turistica IP07 200,00 IeFP - Operatore della rist. - Preparazione pasti IPQD classe 1^ 240,00 classi 2^/3^/4^ 260,00 Per l iscrizione alla classe Quarta: attestazione bollettino di versamento della tassa di iscrizione e frequenza (causale: ISCRIZIONE A.S. eseguito da: COGNOME E NOME ALUNNO sul c/c postale n 1016 intestato a AGENZIA DELLE ENTRATE CENTRO OP. DI PESCARA TASSE SCOLASTICHE dell importo di 21,17 Per l iscrizione alla classe Quinta: attestazione bollettino di versamento della tassa di frequenza (causale: ISCRIZIONE A.S. eseguito da: COGNOME E NOME ALUNNO sul c/c postale n 1016 intestato a AGENZIA DELLE ENTRATE CENTRO OPERATIVO DI PESCARA TASSE SCOLASTICHE di 15,13 ALTRI DOCUMENTI Mod. M2.01 Modulo presa in consegna minore Mod. M2.17 Scheda presentazione alunni stranieri Mod. M2.18 Modulo comunicazione allergie e/o patologie (corredato da certificato medico) Alunno/a in affido ai servizi sociali Alunno/a proveniente da famiglia con un solo genitore Il/La sottoscritto/a autorizza non autorizza la ripresa di immagini o video del/la proprio/a figlio/a per attività curricolari ed extracurricolari ai fini istituzionali Data Firma Il sottoscritto dichiara di ricevere l Informativa breve privacy alunni e famiglia sul trattamento dei dati e si impegna a consegnare il tagliando in calce in segreteria Alunni Data Firma M2.15 pag. 3 di 5 Rev.02 del 24/06/2019

4 e della Ristorazione San Pellegrino Terme (BG) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RESA AI SENSI DELL ART. 46 DPR 445/2000 Il sottoscritto nato a prov. il stato estero di nascita cittadinanza residente a cap prov. via n. in qualità di [ ] padre [ ] madre [ ] tutore consapevole delle conseguenze penali comminate dall art. 76 del DPR 444/2000 dello studente: cognome nome DICHIARA CHE il proprio [ ] figlio [ ] affidatario è nato a prov. il è di cittadinanza è residente a cap prov. via n. CHE IL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE È COSÌ COMPOSTO: padre nato a prov. il madre nato a prov. il altro _ nato a prov. il altro _ nato a prov. il Data Firma di autocertificazione (Leggi 15/98-127/97-131/98) da sottoscrivere all atto della presentazione M.3.1 pag. 4 di 5 Rev.03 del 24/06/2015

5 e della Ristorazione San Pellegrino Terme (BG) ESERCIZIO DEL DIRITTO DI AVVALERSI O MENO DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA Cognome e nome alunno/a classe/sez. Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della Religione Cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o meno dell insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, fermo restando, anche nelle modalità dell applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica. sceglie di avvalersi dell insegnamento della religione cattolica scelta di non avvalersi dell insegnamento della religione cattolica FIRMA del GENITORE o chi esercita la potestà (solo per gli alunni minorenni) FIRMA dello STUDENTE PER COLORO CHE HANNO SCELTO DI NON AVVALERSI DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA A) ATTIVITÀ DIDATTICHE E FORMATIVE (solo se il Ministero erogherà i fondi) B) ATTIVITÀ DI STUDIO E/O RICERCA INDIVIDUALI CON ASSISTENZA DI PERSONALE DOCENTE (solo se il Ministero erogherà i fondi) C) LIBERA ATTIVITÀ DI STUDIO E/O RICERCA INDIVIDUALI SENZA ASSISTENZA DI PERSONALE DOCENTE D) USCITA DALLA SCUOLA Data, FIRMA del GENITORE o chi esercita la potestà (solo per gli alunni minorenni) FIRMA dello STUDENTE CONTROFIRMA del GENITORE (*) (*) in caso di alunno minorenne frequentante un istituto di istruzione secondaria di secondo grado che abbia effettuato la scelta di cui al punto D), a cui successivamente saranno chieste puntuali indicazioni per iscritto in ordine alle modalità di uscita dell alunno dalla scuola, secondo quanto stabilito con la c.m. n.9 del 18/1/91. Riservato all Ufficio Ricevuto il Il Ricevente M2.15 pag. 5 di 5 Rev.02 del 24/06/2019