A tal fine dichiara di aver preso visione dell Avviso Pubblico, del Regolamento e di accettarli in tutte le loro parti.

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1 Fac-Simile Domanda Lì, / / Al Presidente dell AR.ME.NA. Sviluppo S.p.A. Via Staffetta, Giugliano in Campania (NA) Oggetto: Richiesta iscrizione nel Vs. Albo Fornitori Il sottoscritto/a., nella qualità di Legale Rappresentante dell Impresa.. con sede in..alla Via con codice fiscale. Partita IVA n..... CHIEDE l iscrizione della Società all Albo Fornitori della ARMENA Sviluppo S.p.A. per il periodo 2014/2017 per le categorie di beni, servizi, prestazioni e/o opere contrassegnate nell allegato A, che si allega alla presente unitamente alla documentazione prevista dall art 4 al Regolamento per la formazione e la Gestione dell Albo Fornitori e delle Imprese di fiducia ai sensi dell art. 125 del D.LGS. 163/06 e s.m.i.. A tal fine dichiara di aver preso visione dell Avviso Pubblico, del Regolamento e di accettarli in tutte le loro parti. Data.. Il Legale Rappresentante Inoltre comunica i recapiti aziendali e il nominativo del Sig./Sig.ra a cui dovranno essere inviate le comunicazioni Sig. /Sig.ra Recapiti telefonici/fax Recapito postale Si autorizza al trattamento dei dati personali ai sensi della normativa vigente (D. Lgs. 196/2003) per le finalità legate alla presente richiesta. Il Legale Rappresentante 1

2 ALLEGATO A Indicare la tipologia per le quali si richiede l iscrizione 1. Categoria Lavori (per ogni categoria indicare la classe di appartenenza) All. A Regolamento di esecuzione e attuazione D.L.gs163/2006 con indicazioni delle categorie di opere specializzate OG 1 Edifici civili ed industriali; Classe OG 2.restauro e manutenzione dei beni immobili sottoposti a tutela ai sensi delle disposizioni in materia di beni culturali e ambientali Classe OG 3 Strade, Autostrade, Ponti, Viadotti, Ferrovie, Linee tranviarie, Metropolitane, Funicolari, Piste Aeroportuali e relative opere complementari; Classe OG 6 Acquedotti, Gasdotti, Oleodotti, Opere di Irrigazione e di Evacuazione Classe OG7 opere marittime e lavori di dragaggio; Classe OG 8 Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica; Classe OG10 Impianti per la trasformazione alta media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata continua e impianti di pubblica illuminazione Classe OG11 Impianti tecnologici Classe OG13 Opere di ingegneria naturalistica Classe Categorie di opere specializzate OS1 Lavori in terra Classe OS6 Finiture di opere generali in materiali lignei plastici metallici e vetrosi Classe OS8 Opere di impermeabilizzazioni Classe OS17 Linee telefoniche ed impianti di telefonia Classe OS20A Rilevamenti topografici Classe OS24 Verde e arredo urbano Classe OS28 Impianti termici e di condizionamento Classe OS 30 Impianti interni elettrici telefonici radiotelefonici e televisivi Classe 2

3 2. Categoria Servizi Assicurazioni compreso il parco auto Buoni pasto Collaudi apparecchiature e strumenti Disinfezione, Disinfestazione e Derattizzazione Distributori automatici alimenti e bevande Leasing Software per ufficio Manutenzione server ed hardware compreso prodotti informatici specializzati Manutenzione parco auto Noleggio attrezzature edili, informatiche ecc. Noleggio macchine edili ed automezzi Pulizia Locali Rilevamenti topografici, Videoispezioni Ritiro e smaltimento rifiuti Ritiro e smaltimento rifiuti speciali, tossico nocivi Servizio di sanificazione Servizio di redapito corrispodenza Sviluppo e progettazione software Taratura e certificati di conformità Vuotatura fosse biologich 3. Categoria Forniture Macrofamiglie merceologiche 3.1 Abbigliamento Indumenti da lavoro divise e uniformi 3.2 Arredo Ufficio Armadi di sicurezza Arredi per bagni Porta abiti Cestini Sedie Scrivanie 3

4 3.3 Articoli e materiali igienico sanitario attrezzature per pulizia Detersivi disinfettanti materiale consumabile Prodotti sanitari per locali igienici e di servizio 3.4 Attrezzature Attrezzature minute Attrezzature /Beni da capitalizzare 3.5 Attrezzature informatiche Altre macchine da ufficio (Rilegatori - Fascicolatori ecc) Fax Monitor Personal Computer Scanner Stampanti 3.6 Cancelleria Articoli di cancelleria per archivio buste e sacchetti Carta per stampa Cartucce e toner Scatole e contenitori Timbri 3.7 Materiale edile Laterizi Controsoffittature Fissaggi Legnami marmo Pavimenti Rivestimenti Sabbie Varie 4

5 3.8 Materiale elettrico Accessori per automazione cancelli Accessori per Lampade Alimentatori Cavi Condizionatori Contenitori e cassette Coprifori Deviatori Fluorescenti Interruttori Lampade Pannelli solari Pannelli fotovoltaici Placche Plaffoniere Pulsanti Spine Varie 3.9 Materiale per falegnameria Accessori per porte e finestre Fissaggi Lastre Vari 5

6 3.10 Materiali per tetti Isolanti per tetti Guaina Bombole 3.11 Materiale idrosanitario Accessori Fissaggio Raccorderia Rubinetteria Sanitari Scaldacqua Serbatoi, pompe Sifoni, pulsantiere Tubi e valvole 3.12 Materiale per pitturazione Accessori per pitturazioni Antiruggine Acrilici Coloranti Fissativi Lavabili e semilavabili Quarzi 3.13 Dpi Abbigliamento tecnico Attrezzature e materiale antincendio Guanti e mascherine Imbracature e dispositivi anticaduta Prodotti di pronto soccorso Scarpe antinfortunistiche 3.14 Strumenti di misura Apparecchi di rilevamento topografici Apparecchi di rilievo e controllo ambientali 6