MODELLO DI DICHIARAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI

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1 MODELLO DI DICHIARAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REQUISITI OGGETTO: Procedura aperta appalto per la progettazione esecutiva ed esecuzione lavori relativi agli interventi di ricostruzione della duna in località Ippocampo. Istanza di ammissione e connessa dichiarazione. ************ Il sottoscritto... Nato a... (...) il... Domiciliato per la carica ove appresso, in qualità di... Della Società... con sede legale (località provincia - c.a.p. indirizzo)... sedi operative (località provincia - c.a.p. indirizzo) con codice fiscale n.... con partita IVA n... n. tel.:... n. fax: con le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INAIL: sede di..., matricola n.... Matricola INPS (senza dipendenti, posizione personale) n... Matricola INPS (con dipendenti) n.... presso la Sede di... (n. b: in caso di mancata iscrizione Inps, precisarne le ragioni con nota a parte da allegare alla presente specificando anche il diverso fondo di iscrizione); CASSA EDILE di, matricola n. l Ufficio delle Entrate competente ha sede in: fax n.: ; la Cancelleria fallimentare competente ha sede in: fax n. ; 1

2 C H I E D E di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come: impresa singola; consorzio ex art. 34 co. 1 lett. b) del D. Lgs. n. 163/2006; consorzio stabile ex art. 34 co. 1 lett. c) del D. Lgs. n. 163/2006; ovvero ovvero impresa consorziata; capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio ex art. 34 co. 1 lett. d) ed e) del D. Lgs. n. 163/2006; di tipo orizzontale; Di tipo verticale; ovvero mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio ex art. 34 co. 1 lett. d) ed e) del D. Lgs. n. 163/2006; di tipo orizzontale; Di tipo verticale; A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del , consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. DICHIARA: di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto, a tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del , consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA a) di aver preso esatta cognizione della natura dell'appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; b) di aver esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, e di accettare, senza condizioni o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara e nel capitolato speciale d appalto; c) di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori e di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le condizioni generali e particolari suscettibili di 2

3 influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; d) di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d opera necessaria per l esecuzione dei lavori, nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto; e) di accettare di assumere, con la presentazione dell'offerta, la piena responsabilità contrattuale della elaborazione del progetto esecutivo delle opere da realizzare; f) di aver presentato una sola offerta; di non essere associato ad altre ditte che partecipano alla presente gara; g) di obbligarsi a rispettare gli obblighi assicurativi e previdenziali nei confronti dei propri dipendenti e ad applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto nazionale e negli accordi locali integrativi in vigore; h) che la ditta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di... attività di... che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per i concorrenti con sede in uno stato straniero indicare i dati di iscrizione nell albo o nella lista ufficiale dello Stato di appartenenza): n. registro Ditte o rep. Econ. Amm.vo... n. iscrizione... data iscrizione...durata della ditta/data termine... forma giuridica... P. IVA:...Codice Fiscale:... (nel caso di Cooperativa o consorzio fra cooperative): che Nazionale delle Società Cooperative; è iscritta nell Albo i) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'art.186-bis del R.D , n. 267, e di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; (solo per le società): che i soci, il socio unico, il socio di maggioranza, i rappresentanti legali e gli altri soggetti con potere di rappresentanza attualmente in carica sono i seguenti: Cognome nome e nato a In data Residente Prov. Carica ricoperta (solo per imprese individuali): che il titolare attuale è il seguente : cognome e nome: nato a il residente a ; 3

4 (per tutte le imprese): che i direttori tecnici attualmente in carica sono i seguenti: Cognome e nome Nato a In data Residente Prov. Carica ricoperta Direttore Tecnico Direttore Tecnico Direttore Tecnico Direttore Tecnico j) che nei confronti delle persone fisiche sopraindicate non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge , n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (ora artt. 6 e 67 del D.Lgs. n.159/2011); k) che, ai sensi del comma 1, lettera c) dell articolo 38 del D.Lgs. 163/2006, nei confronti delle persone fisiche sopra indicate: non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; oppure è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del c.p.p. per i seguenti reati: - soggetto condannato,sentenza/decreto del... - soggetto condannato..,sentenza/decreto del... l) (Si precisa che l esclusione dalla gara ed il divieto di parteciparvi non operano qualora il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, da parte del giudice dell esecuzione, ovvero in caso di revoca della condanna. Solo per questi casi non è, pertanto, necessario effettuarne la dichiarazione.) che le eventuali condanne per le quali le persone fisiche suddette, abbiano beneficiato della non menzione sono le seguenti che le eventuali condanne per le quali le persone fisiche suddette, abbiano beneficiato della sospensione della pena sono le seguenti......; 4

5 oppure che non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; che i soggetti cessati dalla carica non si trovano nella condizione prevista dall art. 38 comma 1 lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.; oppure che i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui alle precedenti lettere b) e c) art. 38 comma 1 D Lgs. 163/06 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti. (nome, cognome, qualifica) (luogo e data di nascita) (residenza) (numero di codice fiscale) (nome, cognome, qualifica) (luogo e data di nascita) (residenza) (numero di codice fiscale) e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione: m) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 o essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decretolegge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, di non avere omesso la denuncia dei fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689; n) con riguardo agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999, che l impresa si trova nella seguente situazione: di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/99, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; O IN ALTERNATIVA (in sostituzione della certificazione di cui all art. 17 della legge n. 68/99) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all art. 17 della legge 68/99, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000; 5

6 o) ai sensi della lettera m-quater dell art.38) D.Lgs 163/2006 dichiara (indicare alternativamente il caso ricorrente): a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di un soggetto, rispetto al quale si è in posizione di controllo ai sensi dell art.2359 c.c., in controllo con un partecipante, di cui si indicano le generalità......, e di aver formulato l offerta autonomamente. All uopo allego una busta sigillata contenente documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta (solo nell ipotesi di cui alla lettera c). p) che la ditta non rientra in nessuna delle condizioni previste dall art. 38, comma 1, lettere da a) ad m-quater) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; q) che l offerta tiene conto di quanto previsto dalla normativa in tema di sicurezza sui luoghi di lavoro ai sensi del D. Lgs. n. 81/2008; r) che non sono sussistenti misure cautelari interdittive ai sensi del D.lgs. 231/2001 ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la pubblica amministrazione compresi provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del Decreto Legge , n.223, convertito con la legge n. 248, come modificato dall'art.5 della Legge n. 123 del ; s) di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n.383; ovvero di «essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n.383 del 2001 ma che il periodo di emersione è concluso; t) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato): il/i quale/i possiede/ono tutti i requisiti previsti dalla vigente normativa per l esecuzione dell appalto in oggetto; u) di essere in possesso dell attestazione di qualificazione SOA, per progettazione ed esecuzione rilasciata dalla Società Organismo di Attestazione... per - categoria......classifica...; - categoria...classifica...; 6

7 - categoria......classifica...; - categoria...classifica...; - categoria......classifica...; - categoria...classifica...; valido fino al...; In caso di mancato possesso del requisito di progettazione i concorrenti dovranno: depennare il termine "Progettazione" di cui al punto precedente, ed : - associare o individuare, ovvero costituire raggruppamento temporaneo, con qualificato professionista di cui all art. 90, comma 1, lett. d), e), f), g), h) del D. Lgs 163/2006, in possesso dei requisiti previsti al punto 4-b) del disciplinare di gara e presentare apposita, separata, dichiarazione sostitutiva, resa dagli stessi professionisti; - indicare il professionista in possesso dei requisiti di cui all art. 98 del D. Lgs 81/08 e s.m.i. al fine della redazione del piano di sicurezza. v) di essere in possesso della certificazione di qualità aziendale, rilasciata da soggetto accreditato ai sensi delle norme UNI EN ISO 9000, prevista dall art. 4 del D.P.R. 34/2000, in relazione alla classifica III; z) (in caso di A.T.I. o di consorzi, di cui all art. 34 co. 1 lett. d) ed e), del d.lgs. 163/2006 di tipo orizzontale) di partecipare per la seguente percentuale di ripartizione del lavoro:, i cui requisiti di qualificazione sono in possesso di questa impresa. N.B.: (la percentuale della capogruppo deve essere maggioritaria). aa) in di A.T.I. o di consorzi, di cui all art. 34 co. 1 lett. d) ed e), del d.lgs. 163/2006 di tipo verticale ciascuna imprese dovrà indicare i requisiti posseduti con riferimento alla categoria e all importo: mandataria o capogruppo: lavori categoria, per l importo ; mandante: lavori categoria, per l importo ; mandante: lavori categoria, per l importo ; mandante: lavori categoria per l'importo ; (ogni impresa dovrà compilare solamente la parte di competenza cfr. 2 periodo annotazioni finali). ab) (nel caso di A.T.I. o consorzi non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo alla ditta... che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti e si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi; v 7

8 aa) (in caso di avvalimento) di volermi avvalere dei seguenti requisiti: cat., classifica dell Impresa ; ab) dichiara di aver tenuto conto delle eventuali discordanze nelle indicazioni qualitative e quantitative delle voci rilevabili dal computo metrico estimativo nella formulazione dell'offerta, che, riferita all'esecuzione dei lavori secondo gli elaborati progettuali posti a base di gara, resta comunque fissa ed invariabile; ac) di autorizzare l amministrazione alle comunicazioni, ai sensi dell articolo 79 del D.Lgs 163/2006, per tramite del seguente numero di fax...; l'indirizzo di posta elettronica è il seguente...; ad) di voler subappaltare le seguenti opere.., (in caso di subappalto obbligatorio) alla ditta, con sede in..alla Via..C.F.., in possesso di attestazione SOA per la cat.., classifica FIRMA (per esteso e leggibile)... Depennare le parti che non interessano. La dichiarazione deve essere siglata in ogni pagina. La dichiarazione deve essere corredata, a pena d esclusione, da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi del D. L.gs. 196/2003: - i dati forniti dalle imprese sono trattati esclusivamente per le finalità connesse alla gara e per l eventuale successiva stipula e gestione dei contratti; - in relazione alle su indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici con procedure strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi; - i dati potranno essere comunicati a tutti gli Enti, uffici, o incaricati esterni con i quali il Comune di Zapponeta intrattiene rapporti istituzionali, normativi o contrattuali. - il titolare del trattamento dei dati in questione è il Comune di Zapponeta. - il responsabile del trattamento dei dati è il dirigente del Settore. 8