decorrenza dal 01/07/2017 fino al 30/06/2022. [CIG: ZCE1E3056A]

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1 MOD. ALLEGATO A al Disciplinare di gara (nello stesso modulo di testo ovvero su carta intestata dell offerente, da inserire nella busta A - ISTANZA-DOCUMENTAZIONE, da compilare e sottoscrivere da parte del legale rappresentante o dal titolare o dal procuratore in carta semplice, con allegata copia di un documento di identità personale valido, ai sensi della normativa vigente in materia di semplificazione amministrativa) OGGETTO: Domanda di partecipazione alla gara per l affidamento pluriennale in convenzione del servizio di Tesoreria per l Unione dei Comuni della Valle del Belice, per il periodo di durata con decorrenza dal 01/07/2017 fino al 30/06/2022. [CIG: ZCE1E3056A] Il sottoscritto... nato a...(...) il... residente nel comune di... (...) Stato... via/piazza... n.... cap... codice fiscale... in qualità di dell istituto bancario di cui infra ovvero in qualità di procuratore dello stesso istituto bancario in forza di procura n.. di rep. in data. del dr.... Notaio in che si allega alla presente istanza (n.b.: la mancata allegazione dell originale o di fotocopia autenticata della procura comporta l esclusione, senza possibilità di integrazione ) Per il seguente istituto bancario con sede legale nel Comune di (...) Stato via/piazza n. c.a.p. tel. fax (pec) (al cui utilizzo autorizza l Amministrazione aggiudicatrice per l invio di ogni comunicazione inerente alla procedura di gara in oggetto) con sede operativa nel Comune di (...) Stato via/piazza n. c.a.p. partita IVA codice fiscale iscritta alla C.C.I.A.A. di (n.b.: per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione in un registro professionale o commerciale dello Stato di appartenenza) numero iscrizione al registro delle imprese data d iscrizione 1

2 INPS matricola azienda INPS sede competente INAIL codice azienda PAT INAIL C.C.N.L. applicato in azienda ai lavoratori (specificare): Barrare l ipotesi che interessa DIMENSIONE da 0 a 5 dipendenti da 16 a 50 dipendenti AZIENDALE da 6 a 15 dipendenti da 51 a 100 dipendenti Oltre 100 dipendenti CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO E D I C H I A R A ai sensi dell art. 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole delle sanzioni previste dalla legislazione penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste dalle disposizioni in materia di appalti pubblici, con espresso riferimento all istituto bancario che rappresenta e in relazione alla procedura di gara di cui in oggetto: 1) l istituto bancario non si trova nelle condizioni di divieto previste dall art. 48, co. 7, del D.Lgs. 50/2016 e partecipa alla gara in oggetto come (barrare l ipotesi che interessa e completare): concorrente singolo raggruppamento temporaneo, ai sensi dell articolo 37, comma 8, del decreto legislativo n. 163 del 2006, qualificandosi come: istituto bancario capogruppo e indicando, quale/i mandante/i il/i seguente/i istituto/i bancario/i: istituto bancario mandante, ove capogruppo (mandataria) è l istituto bancario nella cui dichiarazione è rinvenibile la composizione integrale del raggruppamento, della quale si è a conoscenza; consorzio stabile, ai sensi dell articolo 45, comma 2, lett. c), D. Lgs. 50/2016 con la precisazione che: si individuano quali esecutori del servizio, in qualità di consorziato/i - esecutore/i del servizio, il seguente/i Istituto/i bancario/i iscritto/i alla C.C.I.A.A. specificamente per il servizio di che trattasi: oppure si eseguirà in proprio il servizio di che trattasi; 2) Le generalità delle persone attualmente in carica indicate nell art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, sono le seguenti (riferire i nominativi, le qualifiche, il luogo e data di nascita e il luogo di residenza del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di 2

3 controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio): Cognome e nome Qualifica Nato a In data Residenza 3) Di non avere, il sottoscrittore e le persone di cui sopra, riportato condanna alcuna (n.b.: Il concorrente ha l onere, sotto pena di falso, di dichiarare tutte le condanne subite compresi i provvedimenti per i quali si sia beneficiato della non menzione (articolo 38, comma 2, D.Lgs. n. 163/2006). Il giudizio sulla rilevanza delle condanne in relazione all incidenza sulla affidabilità morale e professionale è rimesso alla Commissione di gara. In caso di mancata compilazione, si dà come dichiarazione di non aver subito condanne, punibile in caso di falso), 4) Che non ricorre, nei confronti dell istituto bancario, del sottoscrittore della domanda e nei confronti delle persone fisiche sopra indicate, alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di servizi pubblici, di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016 (qualora il dichiarante non abbia diretta conoscenza dell inesistenza a carico dei soggetti riportati ai punti 2 e 3 delle esclusioni di cui all art. 80, co. 1, del D.Lgs. 50/2016, la dichiarazione dovrà essere resa singolarmente da tutti i soggetti indicati, utilizzando il modello Dichiarazione requisiti morali allegato al disciplinare di gara); in particolare che non ricorre, nei confronti dell istituto partecipante alla gara quale operatore economico, la commissione di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, a norma del 4 comma dell art. 80 cit., o alcuna delle altre situazioni, costituenti ugualmente cause di esclusione, di cui al comma 5 di tale articolo, che vengono come appresso trascritte: 5) Di essere in grado di potere effettuare la prestazione nei modi e termini previsti dalla Convenzione-Capitolato speciale d oneri per la gestione del servizio di tesoreria, di cui allo schema approvato con Deliberazione del Consiglio dell Unione dei Comuni della Valle del Belice n. 5 del 09/02/2015, dichiarando formalmente e integralmente di accettare le condizioni normative di appalto in essa contenute, nonché nel disciplinare di gara; 6) Di vincolare la propria offerta per un periodo di almeno 180 giorni dalla scadenza del termine previsto per la presentazione dell offerta medesima; 7) Che il servizio non sarà dato in subappalto; 8) Che l offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza; 9) Che ci impegna a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; 10) Che ci si impegna al rigoroso rispetto delle disposizioni vigenti in materia di obblighi sociali e di sicurezza del lavoro, pena la risoluzione del contratto, la revoca dell autorizzazione o della concessione o la decadenza dal beneficio; 11) L indirizzo di posta certificata al quale la stazione appaltante potrà inviare eventuali richieste o effettuare specifiche comunicazioni in ordine alla gara in oggetto è il seguente: ; 12) Che l impresa è un soggetto ammesso a partecipare alla presente gara per l affidamento del servizio di tesoreria comunale rientrando tra quelli indicati all art. 4 del disciplinare, in quanto è un (indicare il tipo di soggetto); 13) Che a carico dell impresa non risulta essere stata emanata, nell ultimo anno, dichiarazione di fallimento, liquidazione amministrativa coatta, ammissione a concordato o amministrazione controllata; 14) Che sussiste la correttezza degli adempimenti periodici relativi ai versamenti contributivi INPS ed INAIL e che non vi sono inadempienze in atto o rettifiche notificate, non contestate e non pagate; 3

4 15) Che l istituto bancario possiede i requisiti di partecipazione di cui al paragrafo 4 del disciplinare di gara, ed in particolare: a) è banca autorizzata a svolgere l attività di cui all articolo 10 del decreto legislativo n. 385 del 1993 o soggetto abilitato all esercizio del servizio di tesoreria ai sensi dell art. 208, comma 1, lett. c) del decreto legislativo n. 267 del 2000, in base ai seguenti elementi: normativa di riferimento: titolo di abilitazione: estremi iscrizione all albo: b) dispone, alla data di presentazione dell offerta, di uno sportello attivo nel territorio del Comune di Partanna e precisamente in Via ; DICHIARA ALTRESÌ CHE (anche ai fini negoziali), - dispone delle necessarie dotazioni organiche e tecniche, personale qualificato in possesso di adeguate capacità ed abilitazioni professionali relative, nonché di una propria organizzazione capace di fornire la prestazione ottimale nell ambito delle mansioni richieste per l esecuzione del servizio; - dispone di una procedura software per la gestione informatizzata del servizio di tesoreria ed il collegamento diretto on-line tra ente e tesoriere, idonea a garantire le modalità gestionali previste dalla convenzione; - di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, delle condizioni contrattuali e di tutti gli oneri compresi, degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore; - di accettare, senza condizione o riserva alcuna, obbligandosi pienamente alla esecuzione delle prestazioni richieste, tutte le disposizioni e specifiche tecnico-esecutive stabilite negli atti d appalto, in particolare nello schema di convenzione e nel bando e disciplinare di gara, di cui dichiara di avere preso interamente visione e conoscenza di tutte le circostanze, generali o particolari, che possano influire sull esecuzione del servizio; - di aver formulato l offerta esclusivamente in proprio, senza averla posta a conoscenza di alcun altro soggetto; - di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte; - di impegnarsi ad accettare la consegna del servizio, sotto riserva di legge, anche, eventualmente, nelle more della stipula del contratto, in presenza delle condizioni di cui all art. 32, 8 comma, D.Lgs. 50/2016; - di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a stipulare il contratto nel giorno e nell ora comunicate dall Amministrazione comunale. - di accettare che le informazioni generali riguardanti la gara siano pubblicate sul sito internet istituzionale dell Unione, al seguente indirizzo: - che ai sensi dell art. 23 del d.lgs. 196/2003 è consentito alla stazione appaltante di procedere al trattamento di tutti i dati forniti dall impresa per la partecipazione alla gara; - di essere consapevole che, ai sensi della normativa vigente, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia; 4

5 LUOGO E DATA Timbro e firma Documenti da allegare alla domanda: - copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore della domanda; - nel caso di procuratore del legale rappresentante, allegare copia, conforme all originale o autenticata, della relativa procura; Avvertenza: Allegare, a pena di esclusione, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del soggetto dichiarante (carta di identità, patente di guida rilasciata dalla Prefettura o passaporto). La firma non dovrà essere autenticata, ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n