SERVIZI DI DISTRIBUZIONE CARBOLUBRIFICANTI AREA DI SERVIZIO DI SETTIMO SUD

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1 AUTOSTRADA A4 TORINO MILANO SOLLECITAZIONE A PRESENTARE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPETITIVA PER L AFFIDAMENTO IN SUBCONCESSIONE DEI SERVIZI DI DISTRIBUZIONE CARBOLUBRIFICANTI AREA DI SERVIZIO DI SETTIMO SUD DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA GENERALE PER MANDATARIA Ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 Il sottoscritto/la sottoscritta, in qualità di, della società, con sede in, Codice Fiscale n., e P. IVA (la Società ), consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARA a) di essere iscritta presso il Registro delle Imprese della Camera di Commercio di, al n., per attività inerenti l oggetto dell affidamento. oppure in quanto Impresa stabilita in paese estero di essere iscritto presso il seguente registro per attività inerenti l oggetto dell affidamento; b) di aver preso visione e di accettare il contenuto della sollecitazione a presentare domanda di partecipazione ( Sollecitazione ) e dei relativi allegati pubblicati dalla Concessionaria S.A.T.A.P. S.p.A. sul proprio sito in data volendo partecipare in ATI orizzontale/verticale (barrare ciò che non interessa) con ; Dichiarazione Sostitutiva ATI Mandataria Pagina 1 di 5

2 c) che nei confronti della Società ovvero dei soggetti in carica o cessati nell anno antecedente la data di pubblicazione della sollecitazione, non sussistono le cause di esclusione previste dal paragrafo 2.1, lettere da a) a q) della Sollecitazione. In particolare, dichiara che: i. i seguenti soggetti 1 in carica o cessati nell anno anno antecedente la pubblicazione della sollecitazione di interesse- specificare lo stato della carica- sono: e non si trovano in una delle situazioni di cui al paragrafo 2.1 lettere a) e b) della Sollecitazione, salvo quanto eventualmente indicato, se del caso, al punto successivo nella tabella che segue: (eventualmente, se applicabile) che nei confronti dei seguenti soggetti, fra quelli individuati al precedente punto i), è stata emessa una condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per i reati indicati nella seguente Tabella A: TABELLA A Nome e cognome Carica rivestita Provvedimento giurisdizionale Reato d) che nei confronti del Partecipante non sussistono le cause di esclusione previste dal paragrafo 2.1 lett. n) della Sollecitazione e, in particolare, che il Partecipante (indicare l opzione di pertinenza): 1 Occorrerà indicare i seguenti soggetti : - del titolare o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; in ogni caso l'esclusione e il divieto operano anche nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione della Sollecitazione, qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; l'esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Dichiarazione Sostitutiva ATI Mandataria Pagina 2 di 5

3 non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, rispetto ad alcun soggetto, e formulerà l offerta autonomamente; non è a conoscenza della partecipazione alla procedura di soggetti che si trovano rispetto al Partecipante, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e formulerà l offerta autonomamente; è a conoscenza della partecipazione alla procedura di soggetti che si trovano, rispetto al Partecipante, in situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e formulerà l offerta autonomamente; e) che la Società è in regola con tutte le disposizioni vigenti in materia di esercizio dell attività oggetto dell'affidamento; f) che la Società, in qualità di mandataria del raggruppamento di cui alla lettera b) della presente dichiarazione, è in possesso del % dei requisiti di partecipazione previsti per le mandatarie dalla Sollecitazione, poiché è titolare in Italia e/o all estero di concessioni e/o autorizzazioni relative ad impianti di distribuzione carburante (di seguito anche punti di vendita ), gestiti direttamente od indirettamente su strade e/o autostrade e/o aeroporti, che complessivamente abbiano negli ultimi 3 anni ( ), un erogato come indicato nel Prospetto 1 che segue: Prospetto 1 Ragione Marchio del Luogo/ medio su Sociale Punto di Indirizzo ultimi tre anni [litri] Esercente 2 Vendita (MEDIA DELLE (SOMMA) (SOMMA) (SOMMA) SOMME) g) di essere titolare di contratti pluriennali di fornitura di carburante, aventi caratteristiche indicate nel prospetto 2 che segue: 2 Per nome o denominazione o ragione sociale esercente si intende il nome o la denominazione o la ragione sociale del Partecipante che è titolare della concessione e/o autorizzazione relativa al punto di vendita. Dichiarazione Sostitutiva ATI Mandataria Pagina 3 di 5

4 Prospetto 2 Ragione Sociale titolare del Ragione Sociale fornitore Ammontare Data inizio Data inizio contratto annuo liri contratto tipo contratto tipo (gg-mm-aa) (gg-mm-aa) (SOMMA) Ovvero, in alternativa h) di essere provvisto di sistemi di approvvigionamento, aventi caratteristiche indicate nel prospetto 3 che segue: Prospetto 3 Ragione Sociale titolare sistema Tipologia sistema di Capacità di stoccaggio di approvvigionamento 3 approvvigionamento 4 Ubicazione complessiva in litri 5 (SOMMA) (eventuale) soddisfa la richiesta relativa al possesso dei requisiti di cui al punto 3.1.a) o 3.2 a.i)della Sollecitazione mediante ricorso all avvalimento dei requisiti dell Impresa Ausiliaria indicata nella Dichiarazione ricorso all avvalimento allegato alla domanda di partecipazione, unitamente a tutta la documentazione prevista dal paragrafo della Sollecitazione. Si allega copia di un documento d identità in corso di validità del sottoscrittore. In fede., lì Data / Luogo Denominazione della società (Firma del legale rappresentante o di un Procuratore munito dei necessari poteri) 3 Si intende la ragione sociale della Società partecipante, che ha titolo per disporre del sistema di approvvigionamento. 4 Ad es. : deposito; 5 Quota di capacità di cui dispone la Società partecipante, che ha titolo per disporre del sistema di approvvigionamento. Dichiarazione Sostitutiva ATI Mandataria Pagina 4 di 5

5 Dichiarazione Sostitutiva ATI Mandataria Pagina 5 di 5