Infiltrato neutrofilico >50%, segni di necrosi

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Alfredo De Angelis
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1 Tabella I, classificazione pancreatite felina su base isto-patologica Pancreatite acuta necrotizzante Aspetto predominante: necrosi del parenchima Necrosi acinosa-cellulare del parenchima, steatonecrosi peripancreatica, vari gradi di infiammazione, emorragie, mineralizzazione e fibrosi Pancreatite acuta suppurativa Pancreatite Cronica non-suppurativa Iperplasia pancreatica nodulare Neoplasia Pancreatica Pseudocisti pancreatica Ascesso pancreatico Atrofia pancreatica Aspetto predominante: infiammazione neutrofilica Infiltrato neutrofilico >50%, segni di necrosi Aspetto predominante: infiammazione linfocitaria Possono essere presenti quadri focali con aspetti suppurativi e necrotici. Aspetto predominante: lesioni nodulari a carico del parenchima e dei dotti Di solito NON si accompagna a necrosi, emorragia, infiammazione e fibrosi. Primaria: adenoma, adenocarcinoma o secondaria Quadro predominante: adenocarcinoma Prevalentemente a carico del dotto, si accompagna a necrosi, infiammazione, fibrosi, emorragia o mineralizzazione Complicazione locale non-infrequente Quadro predominante: struttura cava dotata di parete nonepiteliale, contenente liquido, cellule pancreatiche o enzimi localizzata nel parenchima pancreatico Aspetto predominante: collezione di materiale purulento a carico del lobo destro o sinistro con aspetti del tutto simili alla pseudocisti Sconosciuti reali incidenza e significato nel gatto Aspetto predominante: atrofia del parenchima Possibile risultato di quadri degenerativi involutivi, necrotici del parenchima. Probabile stadio finale della pancreatite cronica

2 Tabella II. Eziologia della pancreatite acuta necrotizzante felina Associazioni riconosciute Malattie epato-biliari Ischemia Malattie infettive Organofosfati Malattie gastro-enteriche Malattie ostruttive del dotto pancreatico Trauma Lipodistrofia Associazione probabili Ipercalcemia Reazione da farmaci Nutrizione Figura 1 Tabella III. Sintomi riferiti in gatti affetti da pancreatite acuta necrotizzante Sintomo Incidenza* Anoressia 87% (131/150) Letargia 81 % (129/150) Perdita di peso 47% (75/159) Vomito 46% (71/159) Diarrea 12% (19/159) * in base ai dati di incidenza indicate dalle pubblicazioni 1,2,4-17 cliniche dal 1993 al 2004 Tabella IV. Segni clinici in gatti affetti da pancreatite acuta necrotizzante Sintomo Incidenza* Disidratazione 54% (50/92) Ipotermia 46 % (23/54) Ittero 37% (51/138)

3 Febbre 25% (15/62) Dolore addominale 19% (30/159) Massa addominale 11% (12/159) * in base ai dati di incidenza indicate dalle pubblicazioni 1,2, 4-17 cliniche dal 1993 al 2004 Tabella V. Principali alterazioni emato-biochimiche in gatti affetti da pancreatite acuta necrotizzante Segno clinico-patologico Incidenza* Anemia 38% (39/103) Emoconcentrazione 17 % (14/32) Leucocitosi 46% (46/99) Leucopenia 15% (14/94) Aumento AST,ALT 57% (37/65) Aumento ALP 49% (32/65) Aumento Bilirubina 58% (38/65) Aumento Colesterolo 72% (28/39) Aumento Glucosio 45% (32/65) Diminuzione Calcio 65% (55/85) Diminuzione Albuminemia 36% (14/39) * in base ai dati di incidenza indicate dalle pubblicazioni 1,2,4-17 cliniche dal 1993 al 2004 Tabella VI, Esempio di scheda di valutazione clinica del dolore acuto nel gatto basata sull atteggiamento Punteggio dolore Esempio Atteggiamento e comportamento Risposta alla palpazione Rigidità corporea 0 gatto felice Assume posizioni confortevoli Curioso ed interessato dall ambiente che lo circonda le manualità su ferite chirurgiche o lesioni non lo infastidiscono MINIMA, trascurabile

1 2 Segni clinici non osservabili specie durante il ricovero, apprezzabili in ambiente domestico dal proprietario Cambiamento dell atteggiamento nei confronti dell ambiente che lo circonda

4 1 2 Segni clinici non osservabili specie durante il ricovero, apprezzabili in ambiente domestico dal proprietario Cambiamento dell atteggiamento nei confronti dell ambiente che lo circonda Comportamenti non consueti Perdita di interesse nei confronti di oggetti o atteggiamenti prima rilevanti Meno reattivo agli stimoli o richiami, tenta di appartarsi Si acciambella ponendo le zampe sotto il corpo piegando la coda a contatto con il fianco e la testa tra le spalle. Mantello arruffato Grooming delle parti o delle aree algiche. Le manualità nei confronti dei punti algici quali ferite o lesioni può o non provocare una reazione Atteggiamenti di fuga o aggressività in risposta alle manualità sulle aree algiche Si rincuora quando viene fatto oggetto di attenzioni e vengono trascurati i punti algici. MINIMA-LIEVE MINIMA - LIEVE- MODERATA Riconsiderare il piano Analgesico 3 Vocalizza e soffia anche quando rimane incustodito Atteggiamenti aggressivi di protezione e difesa Può arrivare a mordere le parti algiche Reagisce alla palpazione con atteggiamenti, vocalizzi e soffi anche in assenza di dolorabilità addominale LIEVE-MODERATA Riconsiderare il piano Analgesico 4 Prostrato, non reagisce agli stimoli esterni Non si distrae dal proprio dolore Si sottrae con aggressività e rifugge ogni contatto Può non rispondere alla palpazione Rigidità e riluttanza ai movimenti MODERATA fino a MARCATA Riconsiderare il piano Analgesico Recettivi alle attenzioni (gatti prima aggressivi si dimostrano tolleranti) Tratta da Canine Acute Pain Scale, Veterinary Medical Center, Colorado State University, Mich PM et Hellyer PW (2009) Tabella VII Principali fluidi utilizzati nella terapia della pancreatite nel gatto Tipo di fluidi Principali nomi commerciali Dosaggio e via di somministrazione Cristalloidi isotonici Ringer lattato Ringer etil-piruvato Hospira, Fresnius-Kabi, B- Braun,Galenica Senese Hospira, B-Braun Uso singolo ml/kg/ora, EV In associazione a soluzioni ipersature colloidi il volume e le velocità possono ridursi di più del 50%: 5 30 ml/kg/ora NaCl 0,9% Hospira, Fresnius-Kabi, B- Braun,Galenica Senese Controllo: segni clinici iperidratazione, albumina-proteine totali, pressione sistemica ( pressione venosa centrale) emogasanalisi: squilibri elettrolitici ed acido-base

5 Cristallodi ipertonici NaCl 3% NaCl 5% NaCl 7% NaCl 23,4 % NaCl 16,4% Galenica Senese, Hospira (flac. 500ml) Hospira (flac ml) Hospira (flac ml) 2-6 ml/kg infusion lenta (in min) In associazione con colloidi: 2-4 ml/kg bolo in min + Voluven(tetraspan, extender) 0,5-1 ml /Kg CRI Colloidi Voluven 6% Volulyte Extender Hospira, sacche 500ml, HES 130/ 0,4 Fresenius Kabi sacche 500ml, 130/0,4 9:1 Fresenius Kabi sacche 500ml, 130/0,4 9:1 in soluzione bilanciata Hospira, sacche 500ml 130/0,4 in Ringer Lattato B-Braun,sacche 500ml 130/0,4 6:1 Tetraspan HBOC Oxyglobin OPK Biotech, in Ringer Lattato, 200 Kdalton, COP 40mmHg, Hb 13g/dL, 300 mosm/l,ph 7,8 colore purporaceo provoca la pigmentazione delle mucose cutanee, dell urina, della cute. Fino a 20-50ml/Kg Infusione continua 0,5 2 ml/kg ora Boli ripetuti 2-5 ml/kg Controllo: albumina-proteine totali, pressione sistemica ( pressione venosa centrale) ml/kg con emivita pari a ore rispettivamente Tabella VIII Principali farmaci analgesici per il controllo del dolore acuto nel gatto Metadone 0,2 0,5 SC, IM ogni 3-6 ore 0,05-0,2 SC, EV ogni 3-6 ore Fentanyl 2-3 µg/kg EV dose di carico 2,5 5 µg/kg EV CRI ad effetto per il mantenimento Cerotti transcutanei (dopo controllo del dolore mediante dosi di carico e mantenimento), durata 2 3 giorni. Non efficaci prima di 3-12 ore dall applicazione. 25 µg/ora Lidocaina 1-2 mg/kg ev, epidurale unica somministrazione Butorfanolo Tramadolo Buprenorfina 0,2 0,4 mg/kg SC ogni 6 ore Da 2-4 mg/kg PO ogni 12 ore 5 30 µg/kg SC, IM, EV ogni 12 ore Tabella IX Principali anti-emetici impiegati nella pancreatite del gatto Maropitant 1- mg/kg SC, PO ogni 24 ore Dolasetron 0,5-1 mg/kg EV, PO ogni ore Olasetron 1 mg/kg EV ogni ore

6 Tabella X. Principali farmaci antiacidi nella terapia della pancreatite del gatto Pantoprazolo 1 mg/ Kg EV-PO ogni 24 ore Omeprazolo 1 mg/kg PO ogni 24 ore Ranitidina 1 2 mg /Kg SC, EV ogni 12 8 ore Famotidina 0,5-1 mg/kg SC, EV, PO ogni 12-8 ore Nizatidina 2,5-5mg/Kg PO ogni 24 ore Tabella XI Diete per alimentazione enterale comparati con i fattori nutrizionali raccomandati Diete liquide uso veterinario mosm/l densità Kcal /ml CHO (g) Proteine (g) Arginina (mg) Glutamina (mg) Grassi (g) Livelli raccomandati ,5 Clini Care feline/canine 315 1,0 6,8 8, ,1 liquid diet Abbott CliniCare RF, Abbott 235 1,0 5,9 6, ,8 Formula V Enteral Care 312 1,2 4,2 8,5 413 na 4,8 HLP, PetAg Formula V Enteral Care 256 1,1 5,8 7,5 393 na 5,7 MLP, PetAg Diete liquide uso umano Glucerna, Abbott 355 1,0 9,6 4,2 na na 5,4 Peptamen AF, Nestlé 390 1,2 8,9 6,3 na na 4,6 Resource Diabetic, 300 1,1 10,0 6,3 na na 4,7 Novartis Diete umide veterinarie a/d Hill s 1,2 3,2 9, ,3 Formula Maximum 2,1 2,2 7, ,4 Calorie, IAMS Vet diet CV Feline 1,4 4,7 8, ,5 formula, Purina Veterinary diet DM Feline 1,2 1,7 11, formula, Purina Canine/Feline Recovery 1,0 1,9 12,3 683 na 7,7 RS, Royal Canin na non disponibile Tratto da Small Animal Clinical Nutrition 5^ ed. Mark Morris Institute

7 Tabella XII Lene guida generali per EN Determinazione MER = RER x 1,3 Calcolo volume in ml = Kcal /densità (1kcal/ml) della soluzione Alimentazione Intermittente Giorno 1: 1/3 fino 1/2 del MER in boli ogni 4 6 ore Giorno2: 2/3 fino 3/4 del MER in boli ogni 4 6 ore Giorno 3: 100% del MER in boli ogni 4 6 ore Alimentazione continua (ml/ora) Giorno1: 1/3 fino a 1/2 del MER / 24 ore Giorno2: 2/3 fino a 3/4 del MER /24 ore Giorno3: 100% del MER /24 ore Il volume del pasto viene aumentato solo in assenza di segni compatibili con l intolleranza del paziente alla EN

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