Fattori a rischio nella pancreatite del cane Chirurgia- anestesia, dilatazione-torsione gastrica, shock, anemia grave

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1 Tabella I Ischemia pancreatica Ostruzione duttale, secrezione aumentata, reflusso biliare Ipertrigliceridemia Ipercalcemia Obesità Diete ad alto tenore lipidico Farmaci o tossine Fattori a rischio nella pancreatite del cane Chirurgia- anestesia, dilatazione-torsione gastrica, shock, anemia grave Neoplasia, pancreatite cronica, colangite/malattia intestinale infiammatoria Ereditaria (Schnauzer nano), secondaria a malattie endocrine (diabete mellito, iperadrenocorticismo, ipotiroidismo) Causa rara di pancreatite, segnalata invece nelle intossicazioni da Zinco. In dubbio se fattore a rischio reale o conseguenza nelle razze a rischio Come sopra L-asparaginasi, azatioprina, estrogeni, diuretici (furosemide), bromuro di potassio, salicilati e FANS, sulfamidici, tetracicline, procainamide, clomipramina, organo fosforici, fenobarbitale, propofol, composti antimoniali, N-metil-glucosammina, alcaloidi della vinca Tabella XI linee guida generali per la nutrizione enterale Determinare la MER = RER x, In base alla densità della dieta (es.ml/kcal ) dividere le Kcal per ottenere gli ml di dieta/ giorno Somministrazione Intermittente Giorno : / fino / della MER in boli ogni 4 6 ore Giorno : / fino /4 della MER in boli ogni 4 6 ore Giorno : % MER in boli ogni 4 6 ore Somministrazione continua (ml/ora) Giorno : /fino a / MER /4 ore Giorno : / fino /4 MER /4ore Giorno : % MER/ 4 ore Il volume di somministrazione della alimentazione enterale si aumenta solo in caso di accertata tolleranza alla stessa da parte del cane

2 Tabella II. Esempio di scheda di valutazione clinica del dolore acuto nel cane basata sull atteggiamento Punteggio dolore Esempio Atteggiamento e comportamento Risposta alla palpazione Rigidità corporea Riposa confortevolmente Felice, contento Curioso ed interessato dall ambiente che lo circonda Addome non teso alla palpazione MINIMA, trascurabile Contento o lievemente agitato, inquieto Distratto solo parzialmente dai rumori ambientali Reagisce alla palpazione Si guarda intorno circospetto Si sottrae, piangendo LIEVE-MEDIA Manifesta sconforto, durante il riposo Piagnucola, può emettere vocalizzazioni più sonore Atteggiamento delle orecchie, curve, piegate indietro Espressione facciale ansiosa (arcate sopraccigliari arcuate, sguardo fisso) Non risponde con entusiasmo ai richiami Si guarda attorno aspettando cosa capita Irrequieto, agitato Si lamenta anche vocalizzando Si lambisce intensamente o morde parte del corpo Tenta di difendersi, sottraendosi alle manualità con decisione Cambia spesso posizione nella gabbia Può essere incapace di muoversi Si fa indietro Piagnucola o piange Tenta di difendersi o di allontanarti La reazione può essere di lieve entità (movimento degli occhi aumento della frequenza repiratoria), il dolore può essere così profondo da impedire il movimento Da media a MODERATA- CONSISTENTE Riconsiderare il piano Analgesico MODERATA- CONSISTENTE Riconsiderare il piano Analgesico

3 4 Si lamenta di continuo vocalizzando quando non è considerato Può mordere, ma può non riuscire a muoversi Non reagisce agli stimoli che lo circondano Non si riesce a distrarre dal dolore Piange alla palpazione di qualsiasi parte del corpo Può reagire aggressivamente alla palpazione GRAVE-MODERATA Può esserci una rigidità completa per evitare dolore al movimento Riconsiderare il piano Analgesico Tratta da Canine Acute Pain Scale, Veterinary Medical Center, Colorado State University, Mich PM et Hellyer PW (9) Tabella III Indice clinico di gravità in cani affetti da pancreatite Sistema Condizione clinica Punteggio Endocrino Diabete mellito preesistente Chetoacidosi diabetica Epatico Renale Ematopoietico Cardiaco Circolatorio Respiratorio Almeno tra ALT, ALP, AST >,5 volte il valore di riferimento Almeno tra ALT, ALP, AST > 5 volte il valore di riferimento Ostruzione extraepatica, ittero Aumento,5 volte il valore di riferimento di BUN, Creatinina Aumento,5 volte il valore di riferimento di Creatinina e BUN o Anuria WBC, x 9 cells/l o 4, x 9 cells/l, con % di neutrofili a banda WBC, x 9 cells/l o 4, x 9 cells/l, conta neutrofilia, x 9 cells/l o % di neutrofili a banda Evidenza clinico-patologica di ipercoagulabilità o di anomalie coagulative Evidenza clinica di DIC o presenza di diatesi emorragiche Complessi prematuri ventricolari < 6 / 4 ore o tachicardia > 8 btt./min Tachicardia ventricolare parossistica o sostenuta Pressione arteriosa sistemica < 6 o > 8 mmhg o concentrazione di albumina sierica <,8 g/dl Pressione arteriosa sistemica < 6 o > 8 mmhg e concentrazione di albumina sierica <,8 g/dl Evidenza clinica di dispnea o tachipnea (> 4 atti resp./min) Evidenza clinica di polmonite o Acute 4

4 Intestino Complicazioni locali Da Mansfield et al. 8 respiratori distress syndrome (ARDS) Rumori intestinali non avvertiti per > auscultazioni nelle 4 ore di tempo Ematochezia, melena, rigurgito o vomito Nessuna alimentazione enterale > giorni Nessuna alimentazione enterale > giorni e dei seguenti segni: ematochezia, melena, rigurgito/vomito Peritonite focale estendentesi nell area peripancreatica Pseudocisti o altri accumuli di fluidi Ascessi Pancreatici 4 Tabella IV Principali fluidi utilizzati nella terapia della pancreatite nel cane Tipo di fluidi Principali nomi commerciali Dosaggio e via di somministrazione Cristalloidi isotonici Ringer lattato Ringer etil-piruvato Hospira, Fresnius-Kabi, B- Braun,Galenica Senese Hospira, B-Braun Uso singolo ml/kg/ora, EV In associazione a soluzioni ipersature colloidi il volume e le velocità possono ridursi di più del 5%: 5 ml/kg/ora NaCl,9% Hospira, Fresnius-Kabi, BBraun,Galenica Senese Controllo: segni clinici iperidratazione, albumina-proteine totali, pressione sistemica ( pressione venosa centrale) emogasanalisi: squilibri elettrolitici ed acido-base Cristallodi ipertonici NaCl % NaCl 5% NaCl 7% NaCl,4 % NaCl 6,4% Colloidi Voluven 6% Volulyte Extender Galenica Senese, Hospira (flac. 5ml) Hospira (flac. 5 5ml) Hospira (flac - 5 ml) Hospira, sacche 5ml, /,4 Fresenius Kabi sacche 5ml, /,4 9: Fresenius Kabi sacche 5ml, /,4 9: in soluzione bilanciata Hospira, sacche 5ml /,4 in Ringer Lattato B-Braun,sacche 5ml /,4 6: Tetraspan HBOC Oxyglobin OPK Biotech, in Ringer Lattato, Kdalton, COP 4mmHg, Hb g/dl, mosm/l,ph 7,8 4-6 ml/kg infusion lenta (in min) In associazione con colloidi: 4-6 ml/kg bolo in - min + Voluven(tetraspan, extender) - ml /Kg CRI Miscele / NaCl.4% + / voluven (tetraspan, extender) bolo in min +,5 ml /Kg voluven (tetraspan, extender) in mantenimento Fino a - 5ml/Kg ora ( in media ml/kg/giorno) Infusione continua,5 ml/kg ora Boli ripetuti - 5 ml/kg Controllo: albumina-proteine totali, pressione sistemica ( pressione venosa centrale) ml/kg con emivita pari a 8 4 ore rispettivamente

5 Tabella V Principali farmaci analgesici per il controllo del dolore acuto Morfina,,5 mg/kg SC o EV ogni 6 ore * Analgesia sistemica: Morfina/chetamina/lidocaina EV CRI, ad effetto,5 mg/kg SC, IM da a ore a seconda il piano anestetico,-, mg/kg epidurale Meperidina µg/kg IM secondo necessità Chetamina, -,5 mg/kg/ora CRI * Analgesia sistemica: Morfina/chetamina/lidocaina EV CRI, ad effetto,4 mg/kg epidurale Metadone,,5 EV ogni - 6 ore, -,5 SC, IM ogni - 6 ore Fentanyl 4-5 µg/kg EV dose di carico µg/kg EV CRI ad effetto per il mantenimento Cerotti transcutanei (dopo controllo del dolore mediante dosi di carico e mantenimento), durata 5 giorni. Non efficaci prima di -4 ore dall applicazione. 5 µg/ora per peso < Kg 5 µg/ora per peso tra Kg 75 µg/ora per peso superiore a Kg Lidocaina 4,4 mg/kg ev, epidurale * Analgesia sistemica: Morfina/chetamina/lidocaina EV CRI, ad effetto, ml/kg soluzione al % Butorfanolo,,4 mg/kg EV, IM, EV ogni 6 ore Tramadolo Da - 4 mg/kg PO ogni 8- ore a,5 5 mg/kg PO ogni 4-6 ore Buprenorfina 5 µg/kg EV, IM, SC epidurale ogni 4-8 ore 5 µg/kg EV, IM, SC per peso < Kg ogni 4-8 ore µg/kg EV, IM, SC per peso tra - Kg ogni 4-8 ore 5 µg/kg EV, IM, SC per peso > 4 Kg ogni 4-8 ore Tabella VI Principali anti-emetici impiegati nella pancreatite del cane Metoclopramide,-,5 mg/kg IM,PO,SC ogni 6 8 ore 5 µg/kg EV in CRI (, -, mg/kg /4 ore) Maropitant - mg/kg SC ogni 4 ore Dolasetron,6 mg/kg EV, SC, IM ogni 4 ore Olasetron,5 mg/kg EV dose di carico seguita da,5 mg/kg EV infusa in ora,,76 mg/kg EV lenta ogni 6- ore (vomito intrattabile)

6 Tabella VII Principali farmaci antiacidi nella terapia della pancreatite del cane Famotidina,5 mg/kg EV, SC, PO ogni - 4 ore Associazione famotidina:,5 mg/kg EV, SC ore per 5 giorni pantoprazolo: mg/ Kg EV ogni 4 ore o omeprazolo:,5 - mg/kg PO ogni 4 ore Pantoprazolo mg/ Kg EV ogni 4 ore Omeprazolo,5 mg/kg PO ogni 4 ore Ranitidina,5 mg /Kg SC, EV ogni 8 ore -4 mg/kg ogni - 8 ore Associazione ranitidina: mg/kg EV per -5 giorni pantoprazolo: mg/ Kg EV ogni 4 ore o omeprazolo:,5 - mg/kg PO ogni 4 ore Nizatidina 5mg/Kg PO ogni ogni 4 ore Tabella VIII PPN e TPN per cani del peso di circa Kg affetti da pancreatite acuta grave Soluzioni PPN TPN Principali nomi commerciali Glucosio 5% (ml) Glucosio 5% (ml) Aminoacidi 8,5% (ml) 45 Aminosyn,Travasol, Freamine Lipidi % (ml) 77 9 Intralipid, Liposyn III ml totale/giorno PPN ml/ora 6 6 Velocità di mantenimento (ml/ora) Tabella IX. Potenziali complicazioni alla PN Principali interventi

7 Meccaniche Metaboliche Settiche Rottura o disconnessione delle linee Infiltrazione perivascolare Occlusione del catetere Flebiti Trombosi Iperglicemia Ipoglicemia (spt quando a seguito della brusca interruzione della PN) Ipertrigliceridemia ipercolesterolemia iperbilirubinemia Alterazioni elettrolitiche ( iper-iponatremia, iper-ipokalemia, iperipofosfatemia, iper-ipocloremia, iper-ipomagnesiemia) Refeeding syndrome Segni clinici di sepsi ed esame batteriologico effettuato da emocultura o dal materiale prelevato dalla punta del catetere positivo Posizionamento asettico del catetere Mantenimento asettico del catetere e delle linee Controllo giornaliero del catetere e dell arto Considerare RER per il calcolo delle calorie Considerare la graduale somministrazione della PPN o TPN fino alla quota di Kcal fissate Monitorare glucosio ed elettroliti giornalmente Predisporre per la PN un singolo catetere Posizionamento e mantenimento in regime di asepsi del catetere Utilizzo della PN nello stretto tempo necessario al raggiungimento delle calorie previste Monitoraggio clinico del paziente In caso di sepsi campionare per l esame culturale il contenuto della sacca e il materiale prelevato dalla punta del catetere In caso di positività: rimuovere il catetere prima possibile e interrompere la PN Tabella X Diete per alimentazione enterale comparati con i fattori nutrizionali raccomandati Diete liquide uso veterinario mosm/l densità Kcal CHO (g) Proteine (g) Arginina (mg) Glutamina (mg) Grassi (g) /ml Livelli raccomandati ,5 Clini Care, Abbott 5, 6,8 8, , Clini Care RF, Abbott 5, 5,9 6, ,8 Formula V Enteral Care, 4, 8,5 4 na 4,8 HLP, PetAg Formula V Enteral Care 56, 5,8 7,5 9 na 5,7 MLP, PetAg Diete liquide uso umano Glucerna, Abbott 55, 9,6 4, na na 5,4 Peptamen AF, Nestlé 9, 8,9 6, na na 4,6 Resource Diabetic,,, 6, na na 4,7 Novartis Diete umide veterinarie a/d Hill s,, 9, , n/d Hill s,6,7 7, 544 na 6, Formula Maximum Calorie, IAMS Canine Recovery RS, Royal Canin na non disponibile Tratto da Small Animal Clinical Nutrition 5^ ed. Mark Morris Institute,, 7, ,4,,9, 68 na 7,7 Tabella XI Linee guida generali per EN

8 Determinazione MER = RER x, Calcolo volume in ml = Kcal /densità (kcal/ml) della soluzione Alimentazione Intermittente Giorno : / fino / del MER in boli ogni 4 6 ore Giorno: / fino /4 del MER in boli ogni 4 6 ore Giorno : % del MER in boli ogni 4 6 ore Alimentazione continua (ml/ora) Giorno: / fino a / del MER / 4 ore Giorno: / fino a /4 del MER /4 ore Giorno: % del MER /4 ore Il volume del pasto viene aumentato solo in assenza di segni compatibili con l intolleranza del paziente alla EN