FACOLTA MEDICINA VETERINARIA Ospedale Veterinario Universitario Didattico. Terapia Fluida

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1 FACOLTA MEDICINA VETERINARIA Ospedale Veterinario Universitario Didattico Terapia Fluida

2 bibliografia DiBartola SP Fluid therapy in small Animal Practice 4 ^nda Ed., Saunders 2012 Rose DB Fisiologia Clinica dell Equilibrio Acido-base e dei Disordini Elettrolitici Ed. McGraw-Hill 1995 Ettinger SJ, Feldman EC Textbook of Veterinary Medicin vol 1 sez. IV pag 487 Cristallooid and Colloid Fluid Therapy Elsevier Saunders Ed. 2010

3 Lo scopo della fluidoterapia non è somministrare fluidi ma indurre un un bilancio idrico positivo (Rose 1994)

4 Quando è indicata? Quali tipi di fluidi devono venire usati? Quale è la via di somministrazione? Quale è la velocità di somministrazione? Quanto liquido deve essere somministrato? Quando deve essere sospesa?

5 Quando la fluidoterapia è indicata? STATO DI IDRATAZIONE DEL PAZIENTE Bilancio idrico Esame clinico Esami di laboratorio Anamnesi

6 Quando la fluidoterapia è indicata? Disidratazione PERDITE: isotoniche ipotoniche ipertoniche Classificata in base alle caratteristiche di dei fluidi che rimangono

7 Osmolarità e tonicità: sodio

8 Tonicità Osmolalità effettiva Tonicità = capacità di una soluzione di portare ad un movimento di acqua dipende dalla concentrazione dei soluti impermeabili (Na, Glucosio) = = Osmolalità effettiva

9 mosm/kg mosm/kg Osmolalità calcolata: 2NA + BUN/2.8 + glucosio/ 18 Gap Osmolale: non superiore a 10 mosm/kg

10 sodio Ipernatriemia > 155 meq/l Iponatriemia < 140 meq/l Ipernatriemia > 162 meq/l Iponatriemia < 149 meq/l

11 sodio Ipernatriemia Iperosmolarità Iponatriemia Iposmolarità ma non sempre

12 Deficit di acqua pura ipodipsia primaria (Schauzer nano) diabete insipido (centrale, nefrogenico) aumento della temperatura ambientale Febbre impossibilità d accesso all acqua Cause di ipernatriemia

13 Ipernatriemia perdite ipotoniche Extrarenali Gastrointestinali Terzo spazio Cutanee Renali Diuresi osmotica Farmaci CKD IRA non oligurica Diuresi da postostruzione

14 Iponatriemia e osmolalità plasmatica: cause Osmolalità normale Iperlipemia Iperproteinemia

15 Osmolalità plasmatica ALTA Iperglicemia Somministrazione di mannitolo Iponatriemia e osmolalità plasmatica: cause

16 Iponatriemia e osmolalità plasmatica: cause Osmalalità plasmatica bassa e Ipervolemia Malattie epatiche gravi ICC Sindrome nefrotica CKD avanzata

17 Iponatriemia e osmolalità plasmatica: cause Osmalalità plasmatica bassa e Normovolemia Polidipsia psicogenica Sindrome deficit-adh Farmaci antidiuretici (glucocorticoidi, metossifluorano) Ipotiroidismo (coma-mixedema) Infusiome di fluidi ipotonici

18 Iponatriemia e osmolalità plasmatica: cause Osmalalità plasmatica bassa e Ipovolemia Perdite gastrointestinali Perdite del terzo spazio ( pancreatite, uroaddome) Perdite cutanee (ustioni) Ipodrenocorticismo Diuretici

19 Bilancio idrico acqua cibo saliva feci Gut Acqua metabolica Evaporazione Sudore respiro ECF ICF acqua libera Acqua obbligata

20 Diminuzione dell apporto idrico (anoressia) AUMENTO delle perdite (vomito, diarrea, poliuria, ustioni diffuse, secrezioni respiratorie e salivari, perdite nel terzo spazio) Perdite di fluidi transcellulari: ostruzione intestinale, pancreatite, peritonite, versamenti ed emorraggie cavitarie sono perdite che rimangono all interno dell organismo.

21 Anamnesi Via attraverso il fluido viene perso (vomito, versamenti, poliuria) Durata del periodo Consumo di cibo ed acqua Perdite urinarie (PU-PD) Perdite traumatiche (emorraggie, ustioni estese)

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23 Esame clinico Esame clinico associato alla perdita di fluidi varia da segni non rilevabili clinicamente a quelli dello shock e della morte imminente ( 5% - 15%)

24 Esame clinico Peso corporeo : è il migliore indicatore dello stato di idratazione specie quando la perdita di liquido è acuta. La perdita di 1 Kg di peso corporeo indica la perdita di 1 L di fluidi La perdita di peso nei processi morbosi cronici include la perdita di tessuto muscolare come di liquido corporeo. Un paziente anoressico può perdere Kg di peso corporeo al giorno per 1000 Kcal di energia richiesta. Perdite superiori a queste quantità indicano una perdita di liquidi corporei

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28 tipi di fluidi Cristalloidi : soluzioni che contengono elettroliti e capaci di passare attraverso tutti i compartimenti corporei (soluzione salina, Ringer lattato) Colloidi : sostanze ad elevato peso molecolare (> dalton) che favoriscono il passaggio di fluidi dallo spazio extravascolare a quello intravascolare : prolungato effetto intravascolare, richiedono un minor volume di infusione, meno legate a complicazioni quali l edema polmonare (plasma, destrano, hetastarch)

29 tipi di fluidi Cristalloidi DISIDRATAZIONE Possono essere ugualmente impiegati per espandere il volume plasmatico ma a volumi di volte quello usato per le soluzioni colloidi NB. Edema polmonare I capillari polmonari sono maggiormente permeabili alle proteine e sviluppano una maggiore resistenza alla perdita di fluidi per una maggiore concentrazione interstiziale.

30 Cristalloidi Bilanciati Non-bilanciati

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32 Cristalloidi Isotonici (NaCl 0.9%, R lattato) Ipertonici (NaCl 7%, 3%) Ipotonici (NaCl 0,45%)

33 Cristalloidi. Bilanciati Soluzioni di Mantenimento, M ( 40-60mEq/L Na, 15-30mEq potassio): Normosol R, Elettrolitica bilanciata III 1 parte di soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) + 2 parti di glucosio 5% + 20 meqkcl/l (51 meq/l Na, 20 meq/l potassio, 71 meq/ Cl, 33.5 g/l destrosio, 133Kcal /L, 328 mosm /Kg) 1 parte di Ringer lattato + 2 parti di glucosio 5% + 20 meq/l KCl (43 meq/l Na, 20 meq/l potassio, 56 meq/l Cl, 1mEq/l calcio, 9 meq/l lattato, 33.5 g/l glucosio per 133 Kcal/L e 317 mosm/kg) Pratica : Ringer lattato o fisiologica + glucosio al 5% in rapporto 2:1 per un periodo di 24 h

34 Cristalloidi: Reintegro Ringer lattato, acetato, etilpiruvato Soluzione salina NaCl 0.9% Elettrolitica di Rimpiazzo Normosol R

35 Cristalloidi ipertonici NaCl 7%, 5%, 3% 4-6 ml/ Kg EV lenta > 1ml/Kg/min risposta vagomediata: ipotensione, bradicardia, broncocostrizione

36 tipi di fluidi Colloidi Destrano : polimero del glucosio con un peso molecolare di 400 Kd o 700 Kd (destrano 40, destrano 70) Hydrossiethyl starches (amilopectina) Alto PM (>400 Kd); medio PM ( Kd); basso PM (< 200Kd) Hetastarch : Hextend peso molecolare 670 KD (Hespan 450 Kd) Pentastarch: Tetrastarch (Volulen): 130 Kd

37 Colloidi Coagulopatie Sovraccarico del volume intravascolare Danno renale iperoncotico Stravaso interstiziale per rottura delle membrane capillari Shock anafilattico

38 colloidi polimeri di glucosio ricavati dall amilopectina per sostituzione di gruppi idrossi-etilici in posizione C2, C3, C6 al fine di prevenire la rapida degradazione delle molecole stesse da parte delle amilasi sieriche Rapporto C2/C6 gruppi idrossi-etilici: EMIVITA Grado di sostituzione (DS): 0.4 gruppi OH-etilici/10 molecole di glucosio DEGRADAZIONE Peso molecolare (Kdalton)

39 Colloidi 20 ml/kg/giorno (Emagel, Hetarstarch ) 50 ml/kg/giorno (voluven, Pentastarch) 0,5 1 ml/kg ora Boli ripetuti ad effetto

40 Miscele: Colloidi/cristalloidi NaCl 23, 4% 1/3 Colloidi 2/3 Miscele Colloidi cristalloidi isotonici

41 HBOC glutameri di emoglobina stroma-free ultra purificata che vengono polimerizzati per aumentare il loro effetto intravascolare migliorano l ossigenazione dei tessuti mediante l aumento del contenuto di emoglobina e il volume di precarico ricavata dall emoglobina di bovino mediante polimerizzazione (stroma free) aumentare la perfusione del microcircolo attraverso l aumento della fluidità e dell l ossigenazione in quei distretti tissutali difficilmente raggiungibili dai globuli rossi ml/kg, emivita ore

42 HBOC ASSOCIAZIONE con colloidi

43 Colloidi Voluven 6% Volulyte Extender Tetraspan Hospira, sacche 500ml, HES 130/ 0,4 Fresenius Kabi sacche 500ml, 130/0,4 9:1 Fresenius Kabi sacche 500ml, 130/0,4 9:1 in soluzione bilanciata Hospira, sacche 500ml 130/0,4 in Ringer Lattato B-Braun,sacche 500ml 130/0,4 6:1 Fino a20-50ml/kg ora ( in media 30ml/Kg/giorno) Infusione continua 0,5 2 ml/kg ora Boli ripetuti 2-5 ml/kg Controllo: albuminaproteine totali, pressione sistemica ( pressione venosa centrale) HBOC Oxyglobin OPK Biotech, in Ringer Lattato, 200 Kdalton, COP 40mmHg, Hb 13g/dL, 300 mosm/l,ph 7,8 colore purporaceo provoca la pigmentazione delle mucose cutanee, dell urina, della cute ml/kg con emivita pari a ore rispettivamente

44 Plasma colloide naturale il cui utilizzo appare indispensabile insieme alla somministrazione di sangue in toto alla prevenzione delle complicazione emorragiche conseguenti ad alterazioni coagulative rimpiazzo dei fattori della coagulazione, di albumine, α-macroglobuline, immunoglobuline e di fattori antiinfiammatori importanti nel trattamento della SIRS non può essere considerato una fonte significativa di albumine (45ml/Kg per 1gr/dl di albumina)

45 Plasma somministrato entro 1 ora dallo scongelamento 6-10 ml/kg in più somministrazioni a causa della breve emivita dei fattori della coagulazione e a seconda delle gravità delle anomalie coagulative riscontrate monitoraggio della funzione coagulativa mediante i test PT, aptt, la valutazione dei prodotti della fibrinolisi (FDP, D-Dimeri) e del fibrinogeno

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47 Considerazioni Temperature dei fluidi (37 C) Cl : aumento del Cl diminuisce la concentrazione di HCO 3 scambio Cl e HCO 3 e del ph (effetto acidificante della sol. Fisiologica) Tutte le soluzioni considerate (eccetto quelle simili a Normosol R) abbassano la concentrazione del K (aumento del flusso del tubulo distale, aumento dell escrezione urinaria del potassio)

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49 Considerazioni Anioni come lattato, acetato, gluconato hanno effetto alcalinizzante per il metabolismo epatico NaC 2 H 3 O 2 + 2O 2 = CO 2 + H 2 O + Na HCO 3 metabolismo a livello di muscolo intestino, metabolismo del glucosio

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51 Quale via di somministrazione? Intravenosa (anestesia, chirurgia, per grandi volumi di somministrazione) Dosaggio preciso Rapida via di somministrazione Vene : cefalica, giugulare, safena laterale, femorale Pulizia e mantenimento del catetere

52 vie di somministrazione meq/l K SOTTOCUTANEA 10mL/Kg o mL per sito d iniezione Da evitare: pazienti con perdite acute o severe di fluidi Elevata disidratazione Ipotermia Somministrazione di soluzione ipertoniche ed irritanti

53 vie di somministrazione Fisiologica ORALE somministrazione di fluidi ipertonici con alta densità calorica Evitare se : Problemi Gastrointestinali, perdite acute o massive Non sufficientemente rapida Possibile l uso di differente tecniche ( sonda gastrtica, faringostomica, naso-gastrica)

54 vie di somministrazione Intraperitoneale Liquidi isotonici Peritonite Usata per la dialisi peritoneale

55 vie di somministrazione Intraossea (Intramidollare) Usata nei pazienti molto giovani Quando l accesso venoso è limitato Accesso rapido Possibilità di infondere grossi volumi di fluidi Stato ipovolemici Tuberosità tibiale, fossa del femore, ala dell ileo. Grande tubercolo dell omero

56 Quanto fluido devo somministrare? Iniziale scopo della fluido terapia è determinare il volume di fluido necessario a riequilibrare il deficit di idratazione lo stato di ipotensione REINTEGRO (richieste di rimpiazzo) Deficit di idratazione = % di disidratazione x peso corporeo (Kg)= Litri

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58 Quantità di fluidi MANTENIMENTO Perdite sensibili: ml/kg/ die Perdite insensibili: ML/Kg/die Volume giornaliero richiesto per mantenere in equilibrio fluido-elettrolitico il paziente ( nessuna variazione al netto dell acqua corporea)

59 BER =richiesta energetica basale (Kcal/die) 97W 0.65 Paziente a riposo in un ambiente termoneutrale ore dopo il pasto Nel cane è correlata alla superficie corporea e meno al peso corporeo Nel gatto la correlazione tra energia e peso corporeo è più stretta Quantità di fluidi

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61 BER e peso corporeo

62 MER = Richiesta energetica di mantenimento BER Adulto moderatamente attivo, ambiente non termoregolato NB: Gli stati catabolici richiedono una richiesta Energetica maggiore (cachessia, anoressia ipertiroidismo, ustioni estese) Quantità di fluidi

63 La richiesta di mantenimento ml / K g / die 40 ml cani di grande media taglia 60 ml cani di piccola taglia e gatti (70 80 Kcal /Kg/ die = MER gatto) ( Kcal /Kg/ die = BER gatto)

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65 Perdite contemporanee Vomito, diarrea, poliuria, ferite estese o ustioni, respirazione affannose, febbre, emorraggie 3 ml di soluzione cristalloide per ogni ml di sangue perso Quantità di fluidi

66 Quale la velocità di somministrazione? Flusso = π(p1- P2) r 4 (8 L ) La velocità e direttamente collegata alla rapidità della perdita di liquido e alla quantità di fluido perso Es. Shock ml/ Kg in un cane ml/ Kg in un gatto Fluidi somministrati a 90 ml/ Kg non danno edema polmonare in cani e gatti normali

67 Shock emorragico, endotossico, cardiogeno ipovolemico, distributivo-ostruttivo SIRS SEPSI Alterazione della perfusione periferica Alterazione del microcircolo Vasocostrizione capillare Aumento della permeabilità capillare Insufficiente perfusione capillare Velocità ml/kg/ora

68 Danneggiamento del microcircolo tissutale Origine multifattoriale Rilascio di citochine pro-infiammatorie, fattori vasoattivi Stasi circolatoria Adesione leucociti-endotelio Ipercoagulabilità e attivazione della fibrinolisi Formazioni di microtrombi Ischemia

69 Aumento della permeabilità intracellulare Migrazione di cellule infiammatorie riduzione del numero dei capillari e Spasmo : nelle fasi iniziali dei processi INFIAMMATORI SISTEMICI, SHOCK CORRELATO al grave deficit di perfusione tissutale xantina ossidasi ROS (reactive oxygen species) Attivazione delle proteasi tissutali

70 velocità di somministrazione 2mL/ Kg / ora mantenimento 5 10 ml/ Kg ora disidratazione media anestesia, chirurgia ml/ Kg / ora disidratazione medio-grave

71 velocità di somministrazione nelle patologie croniche o nelle situazione dove non è richiesta una rapida reidratazione: Calcolare le richieste idriche del mantenimento giornaliero + percentuale di disidratazione + perdite contemporanee 24

72 velocità di somministrazione permette un tempo adeguato per il ripristino di fluidi ed elettroliti nel compartimento intracellulare evitare le potenziali complicazioni (edema, versamenti dovuti ad un aumento della pressione idrostatica, diuresi e perdita di elettroliti somministrati con le urine)

73 velocità di somministrazione Deflussori da 20 gocce = ml/h / 3= gocce /min ( ml/h x 20 / 60) Deflussori da 10 gocce = ml / h / 6 = gocce / min (ml/h x 10 /60)

74 Problemi Riaggiustamento della fluido terapia mediante il controllo delle condizioni del paziente. ERRORI PCv pt Produzione di urina e peso specifico Esame clinico SOTTOSTIMA dell iniziale stato di disidratazione, delle perdite concomitanti, VELOCITà troppo elevata

75 Monitoraggio in Fluido-terapia Esame Clinico e Laboratoristico Turgore cutaneo Auscultazione del torace PCV PT Peso corporeo

76 BUN Creatinina Proteine Totali Albumina sierica Produzione di urina

77 COP Pressione colloido-osmotica 60% -70% ALBUMINE 30% globuline RBC non significante Cane COP 20,8 ± 1,8 mmhg Gatto COP 19,8 ± 2,1 mmhg 7g albumina 19.8 mmhg in vitro 28 mmhg in vivo (effetto Donnan)

78 Valutazione di un paziente intensivo Pressione arteriosa Pressione venosa centrale COP ECG Out-put urinario

79 Output Urinario Normale = 1-2 ml /Kg/ ora Ma anche 2-5 ml/kg/ora

80 Pressione venosa centrale CPV Catetere giugulare posizionato a livello dell atrio destro Normale = 0 3 cm H 2 O Aumentare FT se < 2cm H2O Discontinuare FT se > 13 cm H2O

81 farmaco dose azione Dopamina 5-10mcg/Kg/min EV, CRI Aumento frequenza card, contrattilità cardiaca leggermente resistenza vascolare, Dosi basse > vasodilatazione splancnica Alte dosi ischemia GUT, Reni, Cuore!! Dobutammina 2-20mcg/Kg/min, Ev, CRI cane 1-5mcg/Kg/min EV, CRI gatto Epinefrina 0,005 1 mcg/kg/min EV CRI Aumento della contrattilità cardiaca No effetto su resistenza vasc o frequenza cardiaca Aumento resistenza vascolare, frequenza cardiaca, contrattilità cardiaca Aumento consumo ossigeno

82 Farmaco dose effetti Norepinefrina 0,05-2mcg/Kg/min EV CRI Aumento della vasocostrizione vascolare No effetti sul cuore Vasopressina 0,5-2 mu/kg/min EV CRI Aumento della pressione sistemica Alte dosi ipercoagulabilità vasocostrizione splacnica e coronarica Isoprotenerolo 0,04-0,08 mcg/kg/min EVCRI Aumento della frequenza cardiaca, diminuisce la resistenza vascolare

83 Complicazioni della Fluidoterapia Eccessiva idratazione Scolo nasale sieroso, irrequietezza, chemosi, brividi, tachicardia, tosse, rumori polmonari, edema, ascite, poliuria, esoftalmo, diarrea, vomito. Sepsi del catetere Endocardite batterica, tromboflebite, tromboembolismo, mobilitazione di frammenti del catetere

84 Ripristino del normale stato di idratazione Il Paziente è in grado di mantenere il proprio equilibrio idrico mediante acqua e cibo. Viene gradualmente sospesa diminuendo del % i fluidi somministrati giornalmente Durante questo periodo è possibile scegliere un altra via di somministrazione Quando sospendere la fluidoterapia